Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière

Le Ministre

Instruction ministérielle n°19 du 19 Novembre 2002 relative à la prévention des hépatites virales, du VIH et des accidents d’exposition au sang en pratique dentaire

 

Destinataires : - Mesdames et Messieurs les Directeurs de la Santé et de la Population

• Messieurs les Directeurs Généraux des C.H.U.
• Messieurs les Directeurs des E.H.S.
• Mesdames et Messieurs les Directeurs des Secteurs Sanitaires

A l’instar de toutes les spécialités chirurgicales, la chirurgie-dentaire présente un risque élevé face aux infections professionnelles transmises par le sang.

Or, il est notoire que dans l’exercice quotidien dans un cabinet dentaire les mesures d’hygiène et d’aseptie ne sont pas aussi rigoureuses que dans un bloc opératoire.

Aussi, il convient de souligner que la protection contre les infections au cabinet dentaire, dont les hépatites et l’infection à VIH, passe par le respect des précautions universelles tout en rappelant que ces précautions s’imposent au chirurgien-dentiste et à son assistant.

Cette instruction cible essentiellement le risque de transmission de certains agents infectieux ( hépatites B et C, VIH ) présents dans le sang et la salive au cours des soins dentaires. Ce risque concerne le personnel et les patients.

Elle vise à actualiser les connaissances et les recommandations de prévention de la transmission des agents infectieux véhiculés par le sang et rappelle aux établissements de santé l’importance de la mise en oeuvre d’une stratégie de prévention efficace pour maîtriser les risques de transmission virale dans les unités de soins dentaires.

Cette stratégie qui doit s’intégrer dans une démarche d’amélioration des conditions de travail, doit tenir compte de l’ impact des mesures préconisées sur la sécurité des patients, et repose sur :

1 – La vaccination des chirurgiens-dentistes et auxiliaires dentaires contre

l’hépatite B

2 – La nécessité de maîtriser le risque de transmission de l’ensemble des agents  infectieux par des précautions générales d’hygiène.

Ces mesures sont à mettre en oeuvre pour tout patient et pour tout soin dentaire

3 – L’utilisation rationnelle d’un matériel adapté

4 – La mise en place d’un dispositif de prise en charge des accidents d’exposition au sang ( A.E.S. )

5 – L’interprétation des données de la surveillance des A.E.S.

6 – L’information et la formation du personnel

7 – L’évaluation des actions entreprises

Les mesures jointes en annexe doivent être mises en place par les gestionnaires des établissements, les chefs de service et les chirurgiens-dentistes du secteur public et privé .

LE MINISTRE DE LA SANTE , DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALlERE

ANNEXE

Les règles d’hygiène destinées à protéger le personnel constituent également une protection pour les patients face au risque de transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang et la salive .

A cet effet, des actions concrètes doivent être mises en œuvre sous la responsabilité du chef d’établissement, en concertation avec les comités de lutte contre les infections nosocomiales et les médecins du travail .

I – Maladies infectieuses les plus redoutables

• les hépatites B et C.

le risque de contamination connu pour le virus des hépatites B et C ( VHB et VHC ), qui peuvent évoluer vers une hépatite aiguë fulminante, une cirrhose ou un carcinome hépato-cellulaire, a été rappelé dans les années 80 avec l’épidémie du virus de l’immunodéficience humaine ( VIH ).

 

• L’infection à VIH .

Bien que le risque de séroconversion après contamination accidentelle est évalué entre 0,2 et 0,3 % contre 3 à 5 % pour le VHC et 30 % pour le VHB, la gravité de cette pathologie nous impose de la classer parmi les maladies infectieuses les plus redoutables.

II – Contamination, sources et voies de transmission

1 – L’accident d’exposition au sang ou à la salive contaminés à l’occasion :

• D’une effraction percutanée par du matériel souillé ( aiguilles, instruments à main, instruments rotatifs … )
• D’une blessure liée à la participation d’autrui, notamment lors du passage du matériel à l’assistant dentaire.
• D’un contact cutanéo-muqueux avec du sang ou de la salive contaminés en introduisant la main dans la bouche du patient alors que la peau du chirurgien-dentiste présente une lésion, même minime ( gerçures, eczéma, coupure du bord de l’ongle…)
• D’un contact avec une surface souillée ( unit, scialitique, crachoir, fauteuil, … ) alors que la peau du chirurgien-dentiste présente une lésion, même minime 
• D’une inoculation transcutanée avec du sang infecté par piqûre d’aiguille

 

2 – La transmission aéroportée

La salive comporte un risque majeur pour cette spécialité à l’occasion de projections sur la face, notamment la bouche, les conjonctives oculaires ou autre porte d’entrée car l’hépatite B se transmet par la salive, et, de faibles quantités de particules virales VIH peuvent être trouvés dans la salive de patients atteints de SIDA.

3 – Voies de transmission

• Du patient au soignant

Par contact direct de la main dans la bouche du patient sur peau blessée ou lésée ou par accident d’exposition au sang ou à la salive contaminés .

• De patient à patient

Par l’intermédiaire des mains du soignants non ou mal lavés ou par des instruments contaminés .

• Du soignant au malade

Si le chirurgien-dentiste est contaminé ( que son statut sérologique soit connu ou non ) .

 

II – Prévention et gestion du risque

Outre les patients qui déclarent leur séropositivité, il faut considérer que tout malade est potentiellement contaminant et prendre systématiquement des précautions pour lutter contre ces maladies .

Cela comprend la vaccination contre l’hépatite B et toutes les mesures universelles d’hygiène et d’aseptie .

Nous rappelons aux gestionnaires des établissements l’importance de la mise en œuvre d’un programme cohérent de prévention efficace de lutte contre les risques de transmission d’agents infectieux dans les unités de soins et l’application des dispositions réglementaires dans ce domaine et dans ce cadre, de donner des directives concernant les mesures qui doivent être appliquées dans les cabinets dentaires.

Le protocole de prévention des infections doit être adapté au contexte dans lequel on travaille tout en répondant aux exigences les plus strictes en matière d’hygiène, de désinfection et de stérilisation en pratique dentaire.

En la matière, chaque responsable de structure sanitaire, chaque chirurgien-dentiste du secteur public ou libéral, a l’obligation de prendre ses responsabilités à cet égard.

 

III - Mesures principales de protection contre les agents infectieux :

1 – Prévention médicale

Le vaccin anti VHB étant efficace et inoffensif, la vaccination contre l’hépatite B est rendue obligatoire par l’arrêté du 25 Avril 2000 relatif à la vaccination contre l’hépatite B, suivi de l’instruction ministérielle n° 14 du 10 septembre 2002 relative à l’obligation de la vaccination contre l’hépatite virale B .

A charge pour les directeurs des établissements de soins publics ou privés de prendre leur dispositions et veiller à son application.

 

2 – Prévention technique

Elle est basée sur le respect des mesures universelles en matière d’hygiène de désinfection et d’aseptie afin d’interrompre les voies de transmission de l’agent infectieux.

Ces mesures sont à mettre en œuvre pour tout patient et pour tout soin bucco-dentaire car chaque chaque acte bucco-dentaire doit être considéré comme intervention à risque potentiel de transmission d’agents infectieux par le sang ou la salive.

Pour cela, il faut veiller aux points suivants :

• Les instruments et matériels à utiliser qui entreront en contact avec les muqueuses du patient doivent subir une désinfection de haut niveau ou une stérilisation, toujours précédée d’un nettoyage approfondi.

• Le soignant doit se protéger la face par le port d’un masque et des lunettes ou écran de protection ( selon certaines études, les projections dans les yeux et le visage constituent 19 à 36 % du total des contacts cutanéo-muqueux ).

Le port du masque est indiqué pour protéger aussi le patient si le praticien est atteint d’une infection transmissible par les voies respiratoires (rhinite, grippe).

- Le praticien porte un masque contre les éclaboussures dues à certains actes, ainsi que des contaminations bactériennes ou virales lors de soins à des patients présentant des infections buccales ou des voies respiratoires ou porteurs de maladies virales transmissibles par le sang.

Le masque doit bien recouvrir le nez et la bouche, être constitué en fibres synthétiques à haut pouvoir de filtration ( ≥95 %) et de préférence être hydrofuge. Il sera changé dès qu’il est souillé ou humide et enlevé et jeté immédiatement après usage. Un lavage des mains s’impose dès que le masque a été touché.

- Le praticien porte des lunettes ou des visières suffisamment larges de manière à ce que les projections ne puissent atteindre l’œil dans les situations à risque ( projection de particules avec risque de blessure ou de contamination, en particulier des conjonctives) .

• Le soignant doit porter des gants en latex ou en P.V.C. pour toute manipulation dans la cavité buccale .

On utilisera une nouvelle paire de gants pour chaque patient. Les gants ne doivent pas être nécessairement stériles mais doivent répondre aux exigences suivantes :

- Parfaite adaptation à la main

- Maintien de la sensibilité tactile

- Imperméabilité

- Résistance aux produits chimiques et compatibilité avec certains produits

Si la qualité des gants n’est pas certifiée il est recommandé d’utiliser deux paires de gants pour tous les actes chirurgicaux ou sur un patient à sérologie positive ( une étude a montré que le port de double paire de gants réduit le contact sanguin de 17 % pour le premier gant à 5 % pour le second ) .

Après avoir enlevé les gants, le soignant doit se laver les mains.

• Le personnel du cabinet dentaire doit porter une blouse ou un tablier  Ceux-ci doivent être changés régulièrement et chaque fois qu’ils sont visiblement souillés. Ils doivent remplacer ou recouvrir largement les vêtements civils et avoir des manches courtes ou semi-longues qui facilitent le lavage des mains. Ils  seront confectionnés dans des matériaux supportant facilement les lessives à des températures et temps qui garantissent la désinfection.

En pratique ou choisit souvent une blouse ou veste en coton ou en mélange polyester-coton.

• Proscrire le recapuchonage des aiguilles et les jeter rapidement ainsi que tout autre objet coupant ou tranchant ne devant plus servir, dans un conteneur imperméable spécialement prévu à cet effet .

Ce conteneur peut être un récipient contenant de l’eau de javel à 12 ° .

• Proscrire le passage des instruments de la main à la main entre chirurgien-dentiste et assistant mais utiliser un champ ou un plateau sur lequel les objets sont déposés .

• Les empreintes buccales, les prothèses et autres sont nettoyées et traitées au moyen d’un désinfectant avant d’être envoyées aux laboratoires de prothèse dentaire par exemple.

3 – Importance de l’anamnèse

Le fait de bien établir une anamnèse constitue un élément important dans la protection des patients et des personnes qui dispensent les soins car certains éléments mis en lumière par l’anamnèse peuvent justifier d’autres méthodes de travail :

- un patient fortement immunodéprimé peut justifier l’emploi d’eau stérile. Il peut également être utile de recevoir ce patient en premier lieu dans la journée afin de diminuer le risque d’infection croisée.

- Un patient porteur d’un virus ( VHB, VHC ou VIH ) doit être reçu en fin de consultation afin de pouvoir ensuite accorder plus de soin au nettoyage et à la stérilisation.

 

4 – Hygiène des mains

En médecine dentaire, l’hygiène des mains est capitale, tant pour le confort et la sécurité du patient que pour la sécurité du praticien.

Les ongles des mains doivent être coupés courts.

Le port de bijoux aux mains et aux poignets peut être cause de blessures, offrir des niches aux microorganismes et présenter un obstacle au lavage des mains.

 

- Lavage des mains

Il est effectué avant et après chaque soin et chaque fois que les mains sont souillées. Le lavage et la désinfection des mains ne remplacent pas le port des gants et inversement

. Produits de lavage et de désinfection

Les distributeurs de solutions pour le traitement des mains sont indispensables :

il faut proscrire totalement les pains de savon.

- Désinfection des mains

La désinfection des mains a pour but une action bactéricide par effet chimique. On distingue différents types de désinfection des mains :

. La désinfection hygiénique des mains

Elle doit être effectuée dès qu’une contamination a eu lieu et peut être effectuée avant chaque soin. Elle doit détruire la flore transitoire.

L’alcool à 70 ° ou une solution antiseptique à base d’alcool à 70 ° est utilisée pour la désinfection hygiénique des mains.

Pour éviter un dessèchement de la peau des mains, on peut ajouter un lubrifiant dans l’alcool, par exemple du glycérol à 1 % ou de l’huile de silicone (2 gouttes par  litre).

 

. La désinfection chirurgicale des mains

La désinfection chirurgicale des mains est pratiquée avant tout acte chirurgical.

Elle doit permettre l’élimination de la flore transitoire, cette désinfection des

mains freine simultanément le développement de la flore résidante. Outre l’effet

bactéricide immédiat de cette désinfection, un effet prolongé de deux à six

heures peut être obtenu.

 

- Séchage

Après le lavage des mains, le moyen de séchage doit être propre, individuel doux et présenté en distributeur.

Les essuie-mains doivent être à usage unique : il faut proscrire les serviettes, à usage multiple, généralement en tissu, véritables milieux de culture.

Après désinfection chirurgicale, le séchage se fait soit au moyen de linges stériles, soit par friction à l’alcool.

 

IV – EQUIPEMENTS, LOCAUX ET ORGANISATION DU TRAVAIL

1 - Nettoyage de la zone médicale

Après chaque patient le poste de travail doit être nettoyé et désinfecté : toutes les surfaces qui ont été touchées par les mains souillées du praticien ou de l’assistante ou sur lesquelles des instruments contaminés ont été déposés doivent être lavées et désinfectées .

- L’unit

Les instruments rattachés à l’unit, comme les seringues multifonctions, les moteurs, turbine, détartreur, bistouri électrique, etc. doivent être déconnectés, leurs caches et les embouts désinfectés ( voire stérilisés ).

On nettoiera également la surface de l’unit dont le revêtement doit être aussi lisse que possible et résistant aux produits utilisés au nettoyage et la désinfection .

- Le crachoir

Cette partie de l’équipement est particulièrement contaminée, elle ne doit pas être touchée sans protection et doit être nettoyée et désinfectée après chaque patient .

 

- Les embouts

Les embouts de la seringue à eau, à air ou multifonction et d’autres appareils qui entrent dans la bouche sont contaminés à chaque usage. Il faut donc veiller à les stériliser s’ils ne sont pas à usage unique

Il faut également nettoyer et désinfecter les poignées des tablettes, des tiroirs, du siège, du scialitique, de l’appareil RX ainsi que tous les interrupteurs et boutons de commandes que l’on a touchés durant le traitement.

On nettoiera également la têtière à moins d’utiliser des housses prévues à cet effet .

Pour nettoyer tous ces éléments et les désinfecter, on utilise de préférence des linges à usage unique ou des serviettes en papier imprégnées d’une solution détergente (et de préférence désinfectante) ; toutes les surfaces sont essuyées minutieusement pour assurer l’enlèvement mécanique de toutes les souillures ; ensuite on applique un désinfectant actif.

Signalons en outre que pour le téléphone, l’ordinateur et d’autres équipements non médicaux, en particulier lorsqu’ils se trouvent dans la zone médicale, en plus des détergents de ménage habituels, il faudra prescrire l’utilisation de désinfectants compatibles.

Pour tous les produits et particulièrement pour les désinfectants, il faut éviter les mélanges improvisés, respecter les dilutions et les temps d’application conseillés.

 

2 – Local de soin, organisation du travail

le local de soin doit être réservé exclusivement au travail au fauteuil . Il est donc déconseillé d’y installer d’autres postes de travail tel que le bureau du praticien . Il faut qu’il puisse être entretenu et désinfecté de manière optimale .

 

- Commandes et poignées

Les boutons de commande et poignées sont manipulés avec des mains souillées sans qu’on en soit bien conscient et peuvent donc intervenir sournoisement dans la contamination croisée. On limitera au strict nécessaire les contacts avec des poignées ( scialytique, tablettes ).

 

- Alimentation en air et en eau

Lorsque l’on arrête le moteur et le spray de refroidissement, un phénomène de réaspiration peut entraîner des germes présents dans la bouche du patient et contaminer non seulement la conduite dans l’instrument, mais également au-delà.

Il faut penser, en début de journée et après chaque patient, à faire fonctionner à vide ( hors de la bouche ) pendant quelques secondes les moteurs (s) turbine (s) avec le spray et la seringue multifonctions.

 

- Mobilier

La disposition d’instruments dans les tiroirs près du poste de travail présente deux inconvénients importants : d’une part ces instruments seront rapidement contaminés par l’air ambiant, particulièrement contaminé dans cette zone, d’autre part, leur préhension sera fréquemment source de contamination. Mieux vaut utiliser au maximum des systèmes de plateaux préparés.

 

3 – Nettoyage et désinfection des instruments

Les résidus de sang ou les débris diminuent l’efficacité de la désinfection et de la stérilisation. C’est la raison pour laquelle un bon nettoyage est important. Pour le nettoyage manuel, on utilise une brosse à récurer.

Pour la désinfection Il existe différentes techniques : la désinfection thermique ( autoclaveur ) et la désinfection au moyen de produits chimiques.

Le désinfectant idéal doit offrir un large spectre (être également, virucide et fongicide). Il doit en outre être facile d’emploi, inodore, non toxique, biodégradable et ne doit pas endommager le matériel.

 

4 - Stérilisation des instruments

- Le stérilisateur à air chaud utilise la chaleur sèche pour détruire les micro-organismes. A une température de 160° C le temps de contact nécessaire est de 120 minutes. A 170° C, celui-ci est de 60 minutes et à 180° C de 30 minutes. Il faut ajouter à ces temps de temps de préchauffage et de refroidissement.

- L’autoclave, stérilise au moyen de vapeur d’eau saturée. A une température de 134° C et une surpression de 2 atmosphères (200 kPa), un temps de contact de 3 minutes suffit. A 121° C (100 kPa) 15 minutes sont nécessaires. Dans ce cas également, il y a lieu d’ajouter le temps de préchauffage, de refroidissement et de séchage.

Les avantages de l’autoclave sont la rapidité et la sécurité du cycle de stérilisation.

- Dans le chémiclave la stérilisation est assurée par des vapeurs chimiques insaturées.

La vapeur est un mélange de formaldéhyde, d’acétone et d’alcools.

A une température de 132° C, le temps de contact nécessaire est de 20 minutes.

- Le stérilisateur à billes est un récipient bien isolé, rempli de billes de verre et comprenant un élément chauffant incorporé. Il est notamment utilisé pour la stérilisation d’instruments endodontiques au fauteuil.

- Le trempage dans des produits chimiques permet également de stériliser.

Cette technique est aussi appelée stérilisation chimique.

Le glutaraldéhyde à 2 % peut être envisagé. Son utilisation est compliquée et prend beaucoup de temps.

Il faut compter un temps de contact de 3 heures au minimum pour atteindre la stérilité.

La technique est très sensible au nettoyage préalable. Le produit est irritant et toxique et le rinçage est obligatoire au moyen d’eau distillée stérile.

Son utilisation doit être limitée.

5 - Traitement hygiénique des contre-angles, pièces à main et turbines

Ces instruments sont souillés par de la salive, éventuellement du sang, voire même du pus, certainement sur la face extérieure, souvent aussi à l’intérieur de l’instrument.

Comme pour tout instrument stérilisable, il est recommandé de nettoyer et stériliser les instruments rotatifs après chaque utilisation, suivant une procédure précise :

1. Faire fonctionner à vide l’instrument avec son spray durant une dizaine de secondes, pour rincer les tuyaux de fluides
2. Laver la face externe, soit avec une brosse et un détergent, soit en autoclaveur
3. Injecter le lubrifiant recommandé par le fabricant, suivant ses instructions
4. Oter les traces d’huile et nettoyer les fibres optiques à l’alcool.
5. Emballer
6. Stériliser. Tant l’autoclave classique que le chémiclave peuvent être utilisés
7. Avant de réutiliser l’instrument, le faire fonctionner durant quelques secondes à vide, avec son spray.

Il existe des autoclaves destinés spécialement aux instruments rotatifs. Leur cycle de stérilisation est raccourci autant que faire se peut, ce qui permet de gagner du temps.

V – CONCLUSION

L’extrême vigilance qui doit s’exercer à l’égard de tout acte impliquant un risque de contamination par le sang ou la salive permettra au chirurgien-dentiste de se concentrer entièrement sur le traitement intrabuccal garantissant outre la protection du patient, un travail minutieux et soigné .

 

PROCEDURES D’HYGIENE ET D’ASEPTIE DANS UN CABINET DENTAIRE

Remarque : Il existe différent désinfectants selon la propriété souhaitée : les alcools isoprolyque et éthylique, les aldéhydes, les biguanides, l’ammonium  quaternaire, les préparation à base de chlore, les phénols, les iodophores et les oxydants .

Là où l’hypochlorite est corrosif et pour les petites surfaces, on peut utiliser de l’alcool éthylique à 70 °