Partie 2 : Analyse de la situation
Analyse épidémiologique des IST/VIH/SIDA et de leurs déterminants
Introduction
L’Algérie est un pays africain à faible prévalence par l’infection à VIH/SIDA (527 cas de SIDA et 1183 cas de séropositifs cumulés depuis le début de l’épidémie sont déclarés au 31 décembre 2001).
Ces données ont été appuyées par différentes enquêtes chez des sujets atteints de tuberculose, chez des femmes enceintes et des donneurs de sang. Ainsi, une enquête menée au Laboratoire National de Référence (LNR) en 1996 n’a retrouvé aucune séropositive sur 8.000 femmes enceintes dépistées. Par ailleurs, une enquête nationale menée sur 1460 tuberculeux en 1997 n’a également pas retrouvé de séropositif. De 1992 à 1996, dans le CTS de Béni-Messous, 5 cas sur 45.947 dons de sang ont été confirmés positifs (séroprévalence de 0.01 %). Pour le Centre de Transfusion Sanguine (CTS) de Mustapha, de 1994 à 1996, la séroprévalence est de 0.06 % (3 cas sur 47.800 dons).
Une enquête par réseau sentinelle portant sur 1513 patients ayant consulté dans le privé pour IST de 1995 à 1997 ne retrouve aucun cas de séropositivité.
En 1998, l’Agence Nationale du Sang (ANS) donne une prévalence de 0.014% pour le VIH et une prévalence de 0.52% pour l’hépatite B chez les donneurs de sang, chiffres nettement inférieurs à ceux de beaucoup de pays africains.
Cependant, de par sa situation géographique (au confluent des zones les plus touchées par la pandémie du VIH/SIDA) et compte tenu de certains indices épidémiologiques (résultats des enquêtes de séro-surveillance sentinelle et analyse de la notification des cas de SIDA et des séropositifs), la vigilance est de rigueur.
Par ailleurs, les infections sexuellement transmissibles (IST) représentent un problème de santé publique en Algérie. Elles constituent un indicateur de l’évolution de la situation épidémiologique compte tenu de leur rôle de co-facteur de l’infection à VIH.
Méthode de travail
La méthode de travail a consisté à analyser et à interpréter les données du VIH/SIDA du LNR depuis le début de l’épidémie jusqu’à l’an 2001. Les informations concernant les IST/VIH/SIDA disponibles dans les relevés épidémiologiques et les revues scientifiques ont été également étudiées. Les résultats des enquêtes de séro-surveillance sentinelle du VIH réalisées dans les wilayas d’Alger, de Tamanrasset, de Tizi-Ouzou, d’Oran et de Constantine ont permis de conforter certaines hypothèses relatives à l’analyse du système de notification.
D’autres informations ont été collectées à partir des revues ONUSIDA ainsi que des bilans annuels à l’exemple de l’Agence Nationale du Sang. Des entretiens ont eu lieu avec les médecins de la wilaya de Tamanrasset concernant la situation épidémiologique, socio-économique et les déterminants du VIH/SIDA/IST.
- L’infection à VIH/SIDA
1.1 Surveillance épidémiologique de l’infection VIH/SIDA basée sur le système de notification
1.1.1 Cas de SIDA
Répartition selon l’âge et le sexe
La répartition des cas de Sida notifiés au 31 décembre 2001 est de 527 cas cumulés depuis le début de l’épidémie, dont 377 de sexe masculin (71.54 %) et 150 cas de sexe féminin (28.46%) d’après les cas déclarés au Ministère de la Santé Publique (MSP) par le LNR (tableau 1). Le LNR reçoit tous les cas positifs ou douteux dépistés par les laboratoires ou les CTS, de même que les prélèvements de patients qui sont adressés directement. Le premier cas clinique a été diagnostiqué dans le service de dermatologie du CHU Mustapha en 1985. Le sexe– ratio est de 2.51 soit près de trois hommes atteints par la maladie pour une femme.
Tableau 1: Répartition des cas cumulés de sida selon l’âge et le sexe au 31 décembre 2001
Sexe Age
Masculin
Féminin
Total
%
0 – 14 ans
13
7
20
3.80
15 – 19 ans
3
1
4
0.80
20 – 49 ans
306
111
417
79.13
> 50 ans
34
14
48
9.11
Indéterminés
21
17
38
7.21
Total
377
150
527
100
%
71.54
28.46
100
Source L.N.R - IPA - Sidi Fredj
La fréquence maximale est toujours retrouvée chez l’adulte jeune dans la tranche d’âge 20-49 ans, active sexuellement : 417 cas soit 79.13 % des cas. Cependant, il est à remarquer que des cas existent chez les enfants âgés de moins de 14 ans (20 cas).
Répartition selon les modes et le lieu de contamination
Pendant de nombreuses années, la voie sanguine a dominé le tableau épidémiologique notamment la toxicomanie. Cela était du au fait que l’Algérie était au début de la maladie comme les pays d’Europe dans les années 80 d’une part, et au manque d’information d’autre part. Au cours de ces dernières années, la voie sexuelle domine le tableau épidémiologique. Parmi l’ensemble des cas notifiés, il y a deux fois plus de sujets infectés par voie hétérosexuelle (206 cas -39.09 %) que par voie sanguine toxicomanie (92 cas – 17.46 %), ce qui est tout à fait logique, le SIDA étant avant tout une infection sexuellement transmissible (tableau 2).
Tableau 2: répartition des cas de sida au 31 décembre 2001 selon le lieu et le mode de contamination.
Mode de contamination
Lieu de contamination probable
Total
%
Non précisé
Algérie
Etranger
M
F
M
F
M
F
Transfusion
2
1
11
8
17
9
48
9.10
Toxicomanie
8
0
7
0
73
4
92
17.46
Homosexualité
5
0
12
0
19
0
36
6.83
Hétérosexualité
8
7
60
62
60
9
206
39.09
Mère – enfant
2
0
3
4
0
1
10
1.90
Non précisé
43
26
26
14
23
3
135
25.61
Total /sexe
68
34
119
68
192
26
527
100
Total
102
207
218
527
%
19.35
39.28
41.37
100
Source: LNR –IPA -Sidi-fredj
Si l’on fait abstraction des cas dont on ne dispose pas du mode de contamination (135), la voie hétérosexuelle est alors de 52.55 %. La voie sexuelle constitue près de 2/3 des modes de transmission et ceci est en progression constante (graphique 1).
Graphique 1: Répartition des cas cumulés de SIDA 1985-2001 selon le mode de contamination
Source : LNR
Le troisième mode de transmission est représenté par la transfusion sanguine avec uniquement 48 cas (9.11 % des cas), depuis le début de l’épidémie. Les cas dus à la transfusion sanguine restent cependant à confirmer car il est impossible de savoir si des malades transfusés ont été contaminés par le VIH. La transmission fœto-maternelle est mise en évidence dans 10 cas.
L’étude du mode de transmission selon le lieu de contamination, montre que pour les cas locaux, la voie hétérosexuelle est en nette progression avec 122 cas (tableau 2, 58.93 % du total des cas infectés en Algérie). Pour les cas infectés à l’étranger, c’est la toxicomanie qui vient en tête avec 77 cas, 35.32 % du total des cas infectés à l’étranger, pratiquement tous de sexe masculin (graphique 2).
Graphique 2 Répartition des voies de transmission des cas de SIDA selon le lieu d’infection
Pour les cas contaminés en Algérie par la voie hétérosexuelle, le sexe féminin est plus touché que le sexe masculin: 70.45 % contre 50.42 %; X² = 8.39; p = 0.003. Ce sont fréquemment des femmes de nationaux résidant à l’étranger.
Considérée au début comme une maladie d’importation (le premier mode de transmission a été pendant les premières années de l’épidémie, la toxicomanie), le sida est aujourd’hui à transmission locale: pour 207 cas (39.28%), le lieu de contamination a été probablement l'Algérie (tableau 2)
Evolution de l’épidémie
Le nombre cumulatif de cas de SIDA a pratiquement doublé tous les ans jusqu’au 1990. Puis on constate qu’il y a une stabilité relative de l’augmentation des cas pour les années suivantes bien que le nombre de cas ait pratiquement quintuplé entre 1991 et 2001, (tableau 3, graphique 3). Par ailleurs, on constate que depuis 1993, il est notifié plus d’une quarantaine de nouveaux cas par an.
Tableau 3: Evolution des cas de SIDA par année de 1985 au 31 décembre 2001
Années
Masculin
Féminin
Total
Cas cumulés
1985
1
0
1
1
1986
3
0
3
4
1987
4
2
6
10
1988
10
3
10
23
1989
14
3
17
40
1990
20
7
27
67
1991
20
11
31
98
1992
22
11
33
131
1993
36
7
43
174
1994
35
8
43
217
1995
25
9
34
251
1996
32
12
44
295
1997
25
21
46
341
1998
31
16
47
388
1999
28
10
38
426
2000
41
17
58
484
2001
30
13
43
527
Total
377
150
527
Graphique 3 Evolution des cas de SIDA par année de 1985 au 31 décembre 2001
Source: LNR – IPA Sidi Fredj.
Répartition géographique
La répartition au 31 décembre 2001 montre que 38 wilayas sont concernées par la maladie (tableau 4). La répartition par région indique que celle du centre totalise le maximum de cas: 165 cas soit 43.31% de l’ensemble des régions et 31.31 de l’ensemble des cas notifiés.
Les wilayas d’Alger, de Tamanrasset, de Tizi-Ouzou, de Bejaia, de Constantine, d’Annaba, de Tlemcen, de Sétif et d’Oran ont un nombre de cas supérieur à 10. Il y a lieu de noter que les wilayas du Sud totalisent 90 cas soit 23.62% de l’ensemble des régions et 17.07% du total des cas déclarés.
Le taux d’incidence annuelle moyenne sur une période de 8 ans (94-2001) indique que la wilaya de Tamanrasset (malgré la sous déclaration) vient au premier rang avec une incidence annuelle moyenne de 4.83 p.100.000. Les wilayas de Bejaia, d’Alger, d’Annaba, de Tizi-ouzou et de Constantine viennent au second plan avec une incidence annuelle moyenne, sur une période de 15 ans, se situant entre 0.10 et 0.18 p.100.000. Pour la wilaya d’Oran, il existe une sous déclaration des cas manifeste (incidence: 0.08 p.100.000).
Les wilayas ayant l’incidence la plus élevée sont celles où les résidents nationaux à l’étranger sont en grand nombre.
Tableau 4: Répartition des cas cumulés de sida par région de 1985 au 31 décembre 2001. Incidence annuelle moyenne par wilaya ayant un nombre supérieur a 10
Région
Wilaya
Cas cumulés
Incidence annelle moyenne
Région d'Alger
Alger
Blida
Boumerdes
Tipaza
Tizi-Ouzou
Béjaia
Bouira
Chlef
Bordj Bou Arreridj
Total
72
9
9
6
25
22
10
5
7
165
0.19
0.15
0.17
Région d'Oran
Oran
Tlemcen
Mascara
Mostaganem
Relizane
Saida
Sidi Bel Abbes
Ain Temouchent
Total
15
13
3
3
4
9
1
5
53
0.08
0.09
Constantine
Guelma
Annaba
Khenchela
Souk Ahras
Oum El Bouaghi
Sétif
Jijel
Batna
M'sila
Skikda
Tebessa
Total
18
2
15
6
3
1
11
4
6
2
3
2
73
0.14
0.17
Région de Ouargla
Ouargla
Illizi
Tamanrasset
El Oued
Biskra
Ghardaïa
Total
7
1
57
8
5
4
83
4.83
Région de Béchar
Béchar
Adrar
Tindouf
Total
1
5
1
7
Ensemble des régions
Total
381
Nationaux résidents à l'étranger
65
Cas de nationalité étrangère
43
Origine indéterminée
38
Total
527
Total général
527
(Source LNR – IPA – sidi- fredj).
1.1.2 Séropositifs
Au 31décembre 2001, 1183 cas de séropositifs ont été notifiés par le LNR. Ils ne sont pas représentatifs de la situation réelle car ils sont le résultat du dépistage du don du sang et de quelques enquêtes ponctuelles menées auprès de certains groupes à risque dans les années 87/88. Ils indiquent cependant certaines tendances, notamment une augmentation de l’infection à VIH (une centaine de séropositifs par an est notifiée actuellement, graphique 4
Graphique 4 : Evolution des cas de séropositivité de 1985 à 2001
Source: LNR – IPA – Sidi Fredj
Une autre tendance est la diminution du sex-ratio en faveur des femmes, le plus souvent des femmes de nationaux résidant à l’étranger (graphique 5). En effet, il passe de 5 au début des années 80 à environ 2 ces dernières années.
Graphique 5 : Evolution du sex-ratio des séropositifs par année de 1987 à 2000
En Algérie, le VIH1 est le plus couramment retrouvé. Cependant une dizaine de cas à VIH2 chez les populations non autochtones du Sud et à infection mixte VIH1-VIH2 a été signalée par le LNR. La surveillance des sous-types est très importante, car ceux-ci constituent des marqueurs de l’épidémie, compte tenu de leur distribution géographique. Il faut souligner par ailleurs que le sous type B est prédominant au Nord de l’Algérie (17 sous types) et le sous type C est retrouvé dans le Sud (5 sous-types à Tamanrasset) d’après les travaux de Z. Mohammedi.
Commentaires sur la notification
Bien que permettant d’analyser certaines tendances de la maladie, la surveillance épidémiologique basée sur la déclaration des cas de SIDA et des séropositifs n’est pas suffisante pour connaître l’ampleur du problème. La situation exposée ne reflète pas la réalité car elle repose uniquement sur les cas de SIDA qui aboutissent à l’hôpital et sur les cas de séropositivité dépistés à partir du don du sang et de quelques enquêtes ponctuelles. Bien que l’Algérie soit encore au début de l’épidémie, l’infection à VIH commence à devenir locale et elle se déplace des groupes à risque vers la population générale. Au plan de la situation épidémiologique, bien que celle ci ne soit pas alarmante actuellement avec 527 cas de SIDA cumulés depuis le début de l’épidémie et plus d’un millier de séropositifs cumulés au 31 décembre 2001, le risque d’une flambée épidémique n’est pas à écarter avec tous les indices favorables à une explosion de l’affection.
L’Algérie est au confluent de deux régions très infectées: l’Afrique Subsaharienne qui comptabilise 70 % des personnes vivant avec le VIH/SIDA, 80 % des décès dus au SIDA et 95 % des orphelins du SIDA et l’Europe qui est aussi fortement touchée par la pandémie.
Par ailleurs, la mise en évidence d’une transmission locale (39.28 % des cas), le mode de contamination hétérosexuel prédominant (39.09 % des cas), le nombre des femmes sidéennes par transmission locale supérieur (70.45 % des cas) à celui des hommes (50.42 % des cas), le nombre de femmes de plus en plus séropositives (sex-ratio pratiquement égal à 2 au cours de ces dernières années), sont autant d’indices qu’il ne faut pas négliger. La wilaya de Tamanrasset, au confluent des zones les plus atteintes par le VIH, constitue un véritable réservoir de virus (52 cas de VIH/SIDA notifiés par le SEMEP en 2001). La présence du sous type C pourrait expliquer la plus grande fréquence de la maladie dans le Sud en raison de son extrême transmissibilité. La problématique de la migration qui comprend des facteurs multiples (biologiques, sociaux, démographiques, multi partenariat, promiscuité) et des populations concernées parmi lesquelles figurent hommes, femmes, professionnelles du sexe, réfugiés, déplacés, doit être prise en compte.
L’hygiène intra hospitalière est défectueuse et pourrait être une source d’infection à VIH. Ceci est illustré par la quinzaine de séropositifs parmi les hémodialysés dans la wilaya de Saida. Les risques de contamination par le VIH sont constants de par les spécificités techniques de la pratique de l’hémodialyse. Par ailleurs, les risques d’exposition au sang contaminé (VIH, VHB, VHC) sont réels compte tenu de l’insuffisance de mise à disposition de matériels de sécurité et de protection pour le personnel de santé, bien que le cadre réglementaire au niveau de chaque établissement de soins existe (Comités de Lutte contre l’Infection Nosocomiale-CLIN).
La transmission par voie sanguine est pratiquement enrayée avec l’institution du dépistage systématique du VIH chez les donneurs de sang, de sorte que seules les voies de transmission hétérosexuelle (contact sexuel avec des personnes infectées) ou par la seringue (chez les toxicomanes émigrés en Europe et utilisant des drogues par voie intraveineuse) continueront à entretenir l’infection.
Au plan de la surveillance épidémiologique basée sur la notification, l’Algérie a été l’un des premiers pays à faire la double déclaration du SIDA et du VIH, contrairement à beaucoup de pays avec une situation épidémique et qui ne déclaraient que le SIDA. Avec les nouvelles données (recul du stade de SIDA et des décès) grâce à l’avènement des nouvelles thérapeutiques, la déclaration du VIH est devenue nécessaire pour estimer l’incidence des nouvelles infections dans ces pays.
En Algérie beaucoup reste à faire pour améliorer l’information contenue dans la fiche de déclaration. Il y a lieu de signaler le nombre élevé de " non précisé " parmi les cas de SIDA pour lequel on ne dispose pas de données sur le mode de contamination (135 cas soit 25.61 % du total des cas) et sur le lieu de contamination (102 cas soit 19.35% du total des cas). Par ailleurs, aucune conclusion ne peut être tirée sur les modes de transmission des séropositifs en raison du manque d’information au niveau des fiches de notification. Ces données ne représentent pas la vraie incidence du SIDA car il n’y a pas de discernement entre VIH (séropositivité) et SIDA (cas clinique). La fiche actuelle de déclaration du VIH/SIDA ne permet pas clairement de mettre les signes cliniques relatifs aux différents stades du SIDA.
Une seule fiche VIH/ SIDA peut être revue une à deux fois. En outre, il n’existe pas d’information sur les décès ni sur le devenir des séropositifs et des sidéens. Il est urgent de mettre au point un système de notification qui permette de tenir compte des trois stades infection – SIDA – décès et d’éviter les doublons. Il est nécessaire par ailleurs de mettre en relation la biologie et la clinique. Les cas d’infection ou de SIDA doivent être comptabilisés comme VIH. Il est plus pertinent d’avoir deux fiches distinctes de déclaration du VIH et du SIDA. Elles seront corrélées dans le cadre d’une base de données intégrée. Un bon identifiant est par ailleurs nécessaire pour éviter les doublons.
Il est aussi important de dépister les sujets séropositifs car ils ne sont vraisemblablement par très nombreux et cela permet d’éviter d’autres contaminations. Par ailleurs, la promotion du dépistage volontaire est le seul moyen d’estimer l’incidence des nouvelles infections par le VIH. Les centres de dépistage anonymes et gratuits doivent être développés dans les villes, dans des endroits qui permettent l’accès comme à n’importe quelle structure.
C’est la déclaration obligatoire du VIH, à travers un dépistage exhaustif comprenant l’ensemble des structures de dépistage du VIH qui permettra d’apprécier l’importance des nouvelles contaminations et donc l’incidence d’infection. De plus la perspective actuelle des traitements anti-rétroviraux efficaces est un argument supplémentaire en faveur d’un diagnostic précoce d ‘une infection VIH.
1.2 Surveillance épidémiologique de l’infection VIH basée sur la séro-surveillance sentinelle
Introduction
Le système de notification actuel (SIDA et séropositifs) reste insuffisant pour apprécier l’ampleur du problème. Tout le monde n’est pas sujet au même risque d’infection. Par ailleurs, les comportements/ pratiques liés au VIH sont limités, et ne sont pas répartis d’une façon régulière dans la population. Les groupes à comportement à risque se trouvent là où sévit le plus grand nombre d’infections et où les tendances seront les mieux suivies. La surveillance du VIH basée sur certains groupes à comportements à risque choisis (groupes sentinelles) serait donc intéressante. C’est actuellement le seul moyen d’apprécier l’ampleur du problème. En attendant le développement du dépistage volontaire anonyme et gratuit, permettant d’estimer l’incidence des nouvelles infections, les enquêtes de séroprévalence de l’infection à VIH restent d’actualité.
Les objectifs sont de mesurer la prévalence de l’infection parmi les groupes sentinelles sélectionnés, de suivre les tendances de l’évolution des taux de séroprévalence de l’infection parmi les groupes choisis, d’identifier des zones à risque et de proposer des stratégies de lutte adaptées. Les groupes étudiés sont les patients atteints d’infections sexuellement transmissibles - IST- (haut risque), les travailleuses du sexe (très haut risque) et les femmes enceintes (bas risque), selon le protocole OMS, basé sur le principe du dépistage anonyme et non corrélé. La surveillance sentinelle s’effectue aux moyens d’enquêtes transversales, périodiquement répétées, dans les groupes choisis, par réseau de postes de santé (sites).
1.2.1 Résultats
La séro-surveillance réalisée en 1998 a permis de tester les procédures opérationnelles et la méthodologie de ces enquêtes. Cependant, 1 cas de séropositivité avait déjà été constaté parmi 115 patients atteints d’IST dans la wilaya de Tamanrasset. En 2000, 2916 sujets ont été dépistés dont 1984 femmes enceintes, 793 IST et 139 travailleuses du sexe. Les résultats sont les suivants, (tableau 5).
Tableau 5: Taux de prévalence de l’infection à VIH par site, par groupe d’étude et par wilaya Année 2000
Wilayas
Femmes enceintes
IST
Travailleuses du sexe
Total
BR
HR
THR
Nbr
+
%
Nbr
+
%
Nbr
+
%
Tamanrasset
455
4
0.88
79
1
22
2
556
Constantine
156
0
156
Alger (Mustapha)
462
0
0
52
0
514
Alger (Maillot)
216
0
06
0
222
Tizi-Ouzou
400
0
0
400
Alger (HCA)
250
0
0
250
Oran
451
0
0
250
1
0.40
117
2
1.70
818
Total
1984
793
139
2916
1.2.2 Commentaires sur la séro-surveillance sentinelle
La méthodologie a été respectée. Il n’y a pas eu de biais de participation puisque le dépistage anonyme et non corrélé a été appliqué au niveau de tous les sites.
- Le faible recrutement pour les patients IST au niveau des sites d’Alger, de Tamanrasset, de Constantine et de Maillot s’explique par le fait que dans la grande majorité des cas, les IST sont soignées chez les médecins privés et dans les pharmacies.
- Dans les wilayas d’Alger (sites de Mustapha et Maillot), de Tizi-Ouzou et d’Oran, il n’a été retrouvé aucune séropositive dans le groupe des femmes enceintes dépistées, ce qui peut laisser supposer que l’infection ne s’est pas propagée au sein de la population, puisque ce groupe est susceptible représenter la population générale. Cependant, ceci reste à vérifier au cours des prochaines enquêtes de surveillance sentinelle qui permettront d’apprécier la tendance évolutive de l’infection dans ce groupe.
- La wilaya de Tamanrasset est identifiée comme région à risque puisque quatre (4) femmes enceintes de nationalité algérienne ont été retrouvées séropositives sur 455 femmes enceintes dépistées (taux de séroprévalence: 0.88%). Ce taux presque de 1% est élevé quand on sait que les femmes enceintes constituent un groupe à bas risque, qui se rapproche de la population générale et pour lequel le taux de séroprévalence devrait se situer à zéro. Il semble qu’il y a déjà une introduction de la maladie dans la population générale à Tamanrasset. Il y a lieu de signaler que ces femmes sont jeunes puisque deux séropositives ont moins de 20 ans (17 et 18 ans) et deux autres ont un âge compris entre 20 et 29 ans (23 et 26 ans). Ces études permettent de localiser dans les zones à risque, les catégories démographiques vulnérables au VIH.
- Il y a lieu de noter par ailleurs que sur 79 patients IST, une femme séropositive d’origine algérienne, âgée de 46 ans a été dépistée. Sur les 22 travailleuses du sexe, deux (2) sont séropositives, d’origine algérienne et âgées l’une de 21 ans et l’autre de 40 ans. Les groupes noyaux de diffusion de l’infection VIH se caractérisent par les travailleuses du sexe et les sous-groupes de population mobiles recourant fréquemment au sexe commercial. Les travailleuses du sexe sont ciblées comme composante essentielle du système social de l’univers des migrants. Dans la wilaya de Tamanrasset, le commerce du sexe est très important, constitué par les travailleuses du sexe de plusieurs pays d’Afrique sub-saharienne. Sans oublier celles des wilayas du Nord, qui, pour des raisons de sécurité entre autres, se sont déplacées dans les wilayas du Sud, notamment Tamanrasset. Les flux migratoires sont très importants (brassages nationaux-nationaux, étrangers-nationaux) aux frontières et permettent la propagation des IST et du VIH/SIDA. De ce fait, il est important de considérer la dynamique migration et SIDA et les problèmes liés aux mouvements de population, dans le Sud algérien, de manière générale.
- La mise en évidence du risque lié au travail du sexe et particulièrement le travail du sexe clandestin, est mis en évidence dans la wilaya d’Oran: deux (2) travailleuses du sexe séropositives pour 117 dépistées (taux de séroprévalence: 1.70%). Il y a lieu de noter que les deux travailleuses du sexe sont comptabilisées parmi les 22 clandestines. Par ailleurs, un (1) cas de séropositivité a été retrouvé parmi les 250 patients IST à Oran (taux de séroprévalence : 0.40%).
- L’intérêt de ces enquêtes est de disposer de chiffres précis de prévalence dans les groupes concernés, d’apprécier les tendances évolutives de la prévalence de l’infection et de pouvoir construire un modèle mathématique qui donnera des estimations de la prévalence à court terme grâce à ces données couplées à d’autres informations. Ces enquêtes permettent aussi d’apprécier l’impact des stratégies d’intervention dans différents groupes et sites.
- Les limites de ces enquêtes se rapportent à la stabilité de la prévalence au cours du temps. En réalité, ces enquêtes de prévalence ont leurs limites car elles ne constituent pas une méthode réactive permettant d’estimer l’incidence des nouvelles infections. Il y a lieu de citer beaucoup de pays africains (Botswana, Burkina-Faso) dont le système de surveillance épidémiologique, uniquement basé sur ces enquêtes, est complètement dépassé car il ne donne aucune indication sur l’incidence des nouvelles infections et sur le comportement des sujets infectés.
De ce fait les stratégies mises en place sont dépassées. Cependant ces enquêtes restent utiles pour apprécier l’ampleur du problème et sa tendance évolutive à un moment donné. Il est impératif de mettre au point un système de surveillance permettant de mettre en évidence une modification de l’incidence. L’avenir de la surveillance épidémiologique du VIH/SIDA dans notre pays, est basé sur le dépistage volontaire et anonyme pour identifier l’incidence des nouvelles infections et sur les études comportementales qui permettront de réadapter les stratégies de lutte contre l’infection à VIH/SIDA. Les systèmes actuels de surveillance ne tirent pas toujours le meilleur parti des données de la surveillance. Les systèmes de surveillance de deuxième génération donnent des informations qui aident à identifier les personnes à risque d’infection et quels sont les comportements qui les exposent à ce risque.
- La nécessité se fait ressentir d’associer le privé aux enquêtes de séro-surveillance sentinelle pour les années suivantes afin d’augmenter le recrutement des patients IST; d’élargir la séro-surveillance à d’autres sites pour les wilayas à risque identifiées par le système de notification (Béjaia, Annaba, Tizi-Ouzou et les wilayas du Sud: Adrar…) ; de promouvoir le dépistage volontaire anonyme et gratuit (CDAG ) pour estimer l’incidence des nouvelles infections (méthode plus réactive ) et de mettre en place des stratégies de lutte spécifiques pour les wilayas à risque. En outre, les systèmes de surveillance de deuxième génération insistent sur les enquêtes sur le comportement sexuel et sur les enquêtes d’incidence de l’infection à VIH.
- Il n’existe pas à l’heure actuelle une unité de surveillance épidémiologique chargée du suivi et de l’évaluation du Programme National de Lutte contre les IST/VIH/SIDA. En l’absence des moyens humains (technicien pour la saisie, …), matériels (bureau, ordinateur,) et financier (budget surveillance et suivi) ; il s’est posé entre autres, le problème de la saisie des données de séro-surveillance sentinelle 2000.
Par ailleurs, Il n’existe pas de bulletin de rétro information, à l’intention des acteurs du dispositif suivi/évaluation, alors qu’il peut constituer un élément important de la réussite de la surveillance épidémiologique en mobilisant davantage les potentialités humaines sur le terrain.
- Les infections sexuellement transmissibles (IST)
Les IST représentent un véritable problème de santé publique, malgré la sous déclaration liée au système de surveillance épidémiologique. En Algérie, comme dans bien d’autres pays, la fréquence des IST est sous-estimée, la notification n’étant en général pas faite bien qu’obligatoire pour 2 affections : gonococcie et syphilis. L’incidence annuelle moyenne de la gonococcie est de 2.44 p. 100 000 d’après les cas notifiés à l’INSP. L’incidence semble stationnaire mais elle est largement sous-déclarée ; il existe de nombreux porteurs asymptomatiques constituant un réservoir important. Ces maladies touchent l’adulte jeune. Ce sont des maladies graves en raison des résistances multiples du fait d’une automédication importante et souvent anarchique.
La notification des cas d’IST à l’INSP de 1990 à 1995 montre que 22 p. cent environ des IST déclarées sur le plan national proviennent des 11 wilayas du Sud, avec 7 p. cent des cas de syphilis et 30 p. cent des cas de gonococcies.
Il n’existe pas d’enquête de population permettant de déterminer la prévalence des IST, mais certains travaux ont souligné la fréquence des IST en Algérie. Ainsi, il a été retrouvé une fréquence d’urétrite en général de 4.05 p.mille dans la région du Nord (Alger - Constantine) et de 7.95 p.mille dans la région du Sud (Tamanrasset) en 1995 en milieu militaire. Pour les urétrites gonococciques, la fréquence est de 0.83 p.miIle dans la région du Nord et de 2.11 p.mille dans la région du Sud (Tamanrasset). Il est à remarquer que ces infections sont deux fois et demi plus élevées dans la région du Sud. Actuellement, 1400 prélèvements génitaux sont pratiqués par an à la consultation spécialisée en IST à l’HCA. Les urétrites masculines sont les plus fréquentes des manifestations cliniques des IST en Algérie. L’agent étiologique le plus fréquemment rencontré dans les urétrites masculines est le gonocoque, suivi de chlamydia trachomatis. Actuellement, en Algérie, plus de 60% des souches de gonocoques sont résistantes à plusieurs traitements antibiotiques.
Il existe par ailleurs quelques travaux portant essentiellement sur des populations hospitalières féminines, ne permettant pas de déterminer cette prévalence, mais indiquant par contre que les IST représentent un problème de santé. Les enquêtes ont permis de montrer que les IST chez la femme sont nombreuses et variées. Leur fréquence varie entre 20 et 30 % en milieu hospitalier selon les différentes études. Dans la population générale, leur fréquence est difficile à préciser en raison, d’une part, de l’absence de déclaration des IST et d’enquêtes épidémiologiques et d’autre part, de l’éparpillement des malades dans différents services hospitaliers.
Une enquête sur la fréquence des IST a été réalisée en 1994 dans les pharmacies d’Alger et de Tizi-Ouzou. Elle a montré une automédication importante. Les IST ne représentent dans les structures privées que les affections comme les gonococcies-chlamydia, essentiellement décapitées par des traitements antibiotiques intempestifs lorsqu’on constate que celles-ci ne sont pas du tout retrouvées dans les études hospitalières.
Il faut signaler par ailleurs que des pathologies qui n’existaient pas font leur apparition comme le chancre mou ou Chancrelle qui existe à l’état endémique surtout à l’Ouest et au Sud du pays. Sa transmission est favorisée par le travail du sexe.
Le chancre mou favorise par ailleurs la transmission du VIH. Dans notre pays, les ulcérations génitales (facteur favorisant de la transmission du VIH) sont le plus fréquemment, dues au chancre mou, suivi de la syphilis qui est par ailleurs en pleine recrudescence.
La surveillance actuelle, basée sur la déclaration obligatoire de 2 IST, théoriquement exhaustive est inadaptée. Une amélioration de la surveillance épidémiologique des ces maladies doit tout d’abord reposer sur la révision des objectifs de la surveillance: détection d’une éventuelle augmentation et suivi de la résistance aux antibiotiques. La mise en place d’un réseau sentinelle avec déclaration obligatoire pour les laboratoires et la création d’un centre de référence de la sensibilité des souches aux antibiotiques sont les 2 mesures à apporter pour un système de surveillance épidémiologique des IST adapté et pertinent.
- Déterminants de l'infection à VIH et populations vulnérables
De nombreux facteurs peuvent jouer un rôle de démarreur d’une épidémie de VIH sexuellement transmise ou de moteur de sa propagation dans notre pays. Des facteurs sociaux, comportementaux et biologiques sont ainsi mis en évidence en Algérie grâce à l’étude de la notification du VIH/SIDA, des résultats de la séro-surveillance sentinelle du VIH ainsi que des enquêtes CAP. Par ailleurs, la Réunion maghrébine sur les comportements à risque de l’infection à VIH (Ghardaïa, avril 1994) et l’Atelier de Consensus (août 1994) avaient déjà mis en évidence les principaux indicateurs de risque. Ceux-ci sont représentés par les exclusions et les échecs scolaires, le chômage, la méconnaissance du problème de l’infection à VIH, la mobilité, la migration Sud-Nord incontrôlée, le tourisme commercial informel, le partenariat sexuel multiple, la coexistence d’infections sexuellement transmissibles, la difficulté de l’accès aux préservatifs (disponibilité et coût élevé), l’existence de facteurs socio-économiques et culturels favorisant la migration, la marginalisation, le commerce du sexe et les quelques pratiques médicales dangereuses.
3-1 Présence d’un travail du sexe multiforme
Le risque lié au travail du sexe a été mis en évidence dans le cadre des enquêtes de séroprévalence du VIH dans les wilayas d’Oran et Tamanrasset
Il existe plusieurs types de commerce du sexe dans les grandes villes comme Alger, Oran, Annaba, Tizi-Ouzou, Béjaia sans oublier Tamanrasset. Il y a lieu de noter une importance du travail du sexe clandestin en milieu estudiantin, celui des couches moyennes afin de " boucler " les fins de mois et celui très précaire mis en évidence dans les quartiers insalubres de Tamanrasset où travail du sexe des femmes des pays de l’Afrique subsaharienne et celui des algériennes se côtoient.
Il y a lieu de noter par ailleurs, qu’en raison de l’insécurité qui règne dans les villes du Nord, beaucoup de travailleuses du sexe professionnelles d’Alger, Annaba, Oran et bien d’autres villes se sont déplacées dans les wilayas du sud comme Tamanrasset, Timimoun, Béchar… Ce sont les groupes noyaux de transmission de l’infection d’une travailleuse du sexe / à l’autre (phénomène d’essaimage). Dans les groupes intermédiaires, les travailleuses du sexe occasionnelles feraient partie des catégories socioprofessionnelles qui suivent : les jeunes filles de petit métier, les étudiantes et les femmes réfugiées/déplacées.
L’obstacle est constitué par la fermeture des maisons closes, alors qu’elles existaient il y a quelques années dans plusieurs wilayas. Elles permettaient le contrôle et le suivi des travailleuses du sexe légales. Mais même si la le travail du sexe légal est en général sûr d’être maîtrisé avec la réouverture des maisons closes, il se posera toujours le problème du travail du sexe clandestin contre lequel il est très difficile de lutter, car il est sous-tendu par des facteurs socio-économiques non maîtrisables à l’heure actuelle (état de précarité de certaines populations, augmentation de la pauvreté, appauvrissement des couches moyennes…).
3-2 Fréquence élevée d’infections sexuellement transmissibles (IST).
La Réunion Maghrébine sur les comportements à risque de l’infection à VIH et l’Atelier de Consensus avaient déjà mis en évidence les IST comme un des principaux indicateurs de risque. Dans notre pays, les IST sont parmi les problèmes de santé les plus courants pour lesquels les populations doivent se faire traiter. Le potentiel qu’ont ces maladies à favoriser la diffusion de l’infection à VIH a amplifié leur impact. Dans notre pays, le programme de lutte est dirigé contre le VIH et les IST. Cela est d’autant plus justifié que la transmission du VIH et celle des autres IST sont déterminées par des facteurs sociaux et économiques similaires.
Les IST représentent un véritable problème de santé publique en Algérie, malgré la sous déclaration liée au système de surveillance épidémiologique, indiquant que le risque d’infection à VIH existe vraiment. Les IST font le lit de l’infection à VIH et elles indiquent que la population à déjà un comportement à risque. On associe fréquemment un lien étroit entre les IST et l’infection VIH/SIDA. Les comportements à risque d’IST sont également des comportements à risque de VIH/SIDA.
Les obstacles sont représentés par la difficulté d’accès aux services de diagnostic et de prise en charge des IST. Il n’existe en général pas de consultation spécialisée avec des moyens diagnostiques et de prise en charge Par ailleurs, pour des raisons de confidentialité, les malades préfèrent se faire traiter dans les pharmacies et dans les cabinets médicaux privés. Malgré les tentatives du Ministère de la Santé de recycler les médecins à l’approche syndromique de la prise en charge des IST au niveau des wilayas et la mise au point d’un guide de prise en charge à l’intention des praticiens, beaucoup reste à faire. Il n’existe pas non plus de système de surveillance épidémiologique à même de quantifier l’ampleur du problème.
Le développement des structures et du personnel de santé permet une bonne couverture sanitaire du pays. A l’exception de certaines zones sahariennes ou enclavées, les populations ont accès à des structures médicalisées ayant le minimum requis pour la prise en charge correcte des IST.
L’une des opportunités est représentée par La Commission de prise en charge des infections sexuellement transmissibles du Comité National de lutte contre le SIDA et les IST, chargée du programme de surveillance et de lutte. L’autre est représentée par le pool important de professionnels de santé ayant bénéficié de formations sur le VIH/SIDA et le potentiel de médecins sur le terrain qu’il suffit de former aux nouvelles techniques de diagnostic, de traitement et de prise en charge des IST.
Enfin, il est indispensable de mettre en place un système permettant l’intégration systématique et obligatoire du secteur médical privé dans le processus de contrôle des IST, étant donné qu’il est sollicité de manière privilégiée par les patients porteurs d’IST.
3-3 Migration nationale et internationale
Les déterminants majeurs de propagation du VIH sont aujourd’hui connus. Parmi eux, un des plus importants est la migration de la population. L’émigration représente un risque non négligeable dans la transmission du VIH comme l’a démontrée la notification des cas de SIDA et des séropositifs. Un certain nombre de wilayas est à risque (Alger, Bejaia, Annaba, Tizi-Ouzou…) du fait d’une grande population de nationaux résidant à l’étranger (un million environ), qui revient au pays durant les vacances. Ceux-ci peuvent infecter leurs femmes lors des retrouvailles. Celles-ci infectent leurs enfants par la suite (10 cas de transmission verticale notifiés).
Par ailleurs, la mise en place de l’administration, l’implantation de certaines entreprises, a amené des populations du Nord de l’Algérie à vivre dans le Sud du pays. Il existe aussi un fort contingent de militaires du Nord du pays. Ces populations effectuent en célibataires des séjours souvent prolongés. Le migrant est vulnérable : souvent jeune, se déplaçant sans son conjoint, il se livre plus facilement aux aventures et au travail du sexe. Et la trilogie migration, travail du sexe et VIH/SIDA est mise en exergue. Les mouvements de population constituent un danger réel aussi bien pour les populations déplacées que pour les populations autochtones. Il existe une aggravation de l’épidémie due à la mobilité-migration et une vulnérabilité des personnes mobiles et des populations en interaction avec celles-ci.
Les flux migratoires sont importants dans le Sud du pays. L’émigration se présente comme une nécessité vitale en raison du contexte socio-économique qui prévaut dans la région. Il existe d’importants mouvements transfrontaliers et l’importance du flux migratoire réel est sous-évalué, compte tenu de l’extrême difficulté de contrôler les entrées et sorties sur toute la longueur des frontières.
Le SIDA, dont la séroprévalence est très élevée en Afrique sub-saharienne et centrale risque de provoquer une véritable explosion de l’épidémie dans les régions du Sud, vu les mouvements migratoires importants et incontrôlés aux frontières. Les mouvements migratoires existent entre les populations du Sahara, le Nord de l’Algérie et d’autres pays comme la Tunisie, le Niger et le Mali. Ces échanges ont augmenté depuis la réalisation de la route transsaharienne. Le flux migratoire des populations du Sud du Sahara a considérablement augmenté et constitue un risque réel de transmission du VIH/SIDA aussi bien pour les émigrés que pour les populations autochtones.
La situation à Tamanrasset a toujours fait l’objet d’une attention particulière en raison de sa position géostratégique et de ses flux migratoires. Ceux-ci sont très importants (brassages nationaux-nationaux, étrangers-nationaux) aux frontières et permettent la propagation des IST et du VIH/SIDA. De ce fait, il est important de considérer la dynamique migration et SIDA et les problèmes liés aux mouvements de population, dans le Sud algérien, de manière générale.
L’étude des flux de population nationaux et étrangers illustre l’importance de la position de Tamanrasset comme principale ville frontière. L’importance de certains déterminants culturels et sociaux (matriarcat, développement du travail du sexe clandestin…) et économiques (état de précarité des personnes autochtones et étrangères…) peuvent laisser présager d’une situation explosive et de la création ainsi que de l’entretien d’un foyer endémique du VIH si des mesures appropriées ne sont pas prises.
Il semble qu’il y a déjà une introduction de la maladie dans la population générale à Tamanrasset, avec la mise en évidence de quatre femmes enceintes séropositives d’origine algérienne. Il y a lieu de signaler que ces femmes sont jeunes puisque deux séropositives ont moins de 20 ans et deux autres ont un âge compris entre 20 et 29 ans. Il y a lieu de souligner l’importance des actions de prévention qui doivent cibler les filles très jeunes.
Les obstacles sont constitués par la longueur et l’immensité des frontières algériennes et l’impossibilité de gérer 1200 Km de frontières entre le Niger et le Mali pour la wilaya de Tamanrasset. L’opportunité serait de mettre en place un programme spécifique tenant compte des risques liés aux importants mouvements de population et un partenariat inter pays au niveau régional tenant compte de ces aspects.
3-4 Peu d’utilisation du préservatif
Toutes les enquêtes Conduites , Attitudes et Pratiques (CAP) indiquent une faiblesse de l’utilisation du préservatif et la méconnaissance de l’utilisation du préservatif comme moyen de protection. Par ailleurs, les enfants abandonnés (5000 par an), en nombre de plus en plus important, véritable fléau social, indiquent que les rapports sexuels ont lieu sans préservatif.
Les obstacles résident dans la non disponibilité du préservatif dans des lieux accessibles pour les jeunes (structures sanitaires, maisons de jeunes, établissements de formation, casernes, postes frontières), dans son coût élevé et sa mauvaise distribution lors de dons par les différentes institutions.
L’opportunité existe dans le fait qu’actuellement, le commerce s’est libéralisé et des importateurs pourraient en faire une de leurs priorités (importation et fabrication).
3-5 Environnement favorisant un type de comportement à risque
De nombreuses boites de nuit ont vu le jour sur la côte des wilayas d’Alger, Oran, Annaba, de même qu’à Tizi-Ouzou, utilisant des " entraîneuses " et des travailleuses du sexe très jeunes. Par ailleurs, les grands hôtels d’Alger ou d’Oran utilisent des travailleuses du sexe à la demande du client.
Utilisation de la drogue
Même si la drogue dure n’existe pratiquement pas dans notre pays, en raison de son coût élevé, de nombreuses drogues douces sont utilisées, importées par les frontières. Il existe par ailleurs, un véritable trafic de drogues à partir de médicaments. Une enquête effectuée par la Fondation Nationale pour la Promotion et le développement de la Santé a mis en évidence que 40% de l’ensemble des 1544 lycéens enquêtés consomment de la drogue quotidiennement et dans leurs milieux scolaires.
Il semblerait que les milieux non scolaires soient plus gravement atteints par ce phénomène, d’autant plus que chaque année 500 000 jeunes sont exclus des établissements scolaires. Ces drogues peuvent être à l’origine de certains comportements à risque engendrant la transmission du VIH.
La toxicomanie concourt au développement de la délinquance, la violence et même le travail du sexe. Le danger tisse sa toile autour de jeunes victimes de l’explosion démographique, de l’éclatement de la cellule familiale (divorce des parents de plus en plus fréquent), du vide culturel, de l’exclusion, de la déperdition scolaire, du chômage, de l’exiguïté du logement…
Le principal obstacle pour lutter contre la drogue est constitué par un " trabendisme " organisé, utilisant des relais dans la société contre lesquels il est très difficile de lutter.
3-6 Présence du sous type C
La présence du sous-type C dans le Sud pourrait constituer un facteur aggravant de la transmission du VIH. Les travailleuses du sexe constituent les groupes noyaux de transmission de l’infection d’une travailleuse du sexe région/ à l’autre (phénomène d’essaimage). Des programmes de recherche sont à encourager afin de vérifier que la transmission du VIH est plus importante à Tamanrasset en raison de la présence du sous-type C.
3-7 Défaillances de l’hygiène intra hospitalière
Les problèmes d’hygiène hospitalière sont liés aux seringues jetables insuffisantes, amenant à leur réutilisation, au risque d’exposition au sang (piqûres, coupures…) ainsi qu’aux appareils d’hémodialyse qui ne sont pas correctement désinfectés. Comme il a été prouvé par le passé (épidémie de Saïda), des épidémies d’infection à VIH peuvent avoir lieu par ce biais, sachant qu’il existe à l’heure actuelle soixante dix centres d’hémodialyse. Les problèmes sont essentiellement liés à la mauvaise gestion du consommable. Il existe par ailleurs un potentiel humain important qu’il suffit de former ou de recycler aux bonnes règles d’hygiène hospitalière.
3-8 Rupture du contrôle du don du sang
La sécurité transfusionnelle a été une des priorités dès la prise de conscience relative au problème du VIH/SIDA. Ainsi, 23 Centre de Transfusion Sanguine et 134 Postes de Transfusion Sanguine répartis sur l’ensemble du territoire national assurent la sécurité du don du sang. La prévalence des infections à VIH chez les donneurs de sang est très faible comme en témoignent les différents taux de séroprévalence au niveau des différents CTS. Cependant, prés de 2 % des dons de sang récoltés par an par les Structures de Transfusion Sanguine échappent aux contrôles sérologiques de l’infection VIH et de l’hépatite virale B en raison des pénuries en réactifs, observées parfois dans certaines régions du pays, selon le rapport de l’Agence Nationale du Sang de décembre 2000.
Les taux de prévalence en 1998 de l’infection VIH est de 0.014 % (30 séropositifs pour 211 813 donneurs contrôlés) et de 0.52 % pour l’hépatite B (1106 cas pour 211 813 donneurs). Il faut signaler que ces taux sont nettement en deçà des limites inférieures de celles observées dans beaucoup de pays africains. La lourdeur bureaucratique dans le système des approvisionnements est à l’origine de ruptures fréquentes en consommable (réactifs, gants…).
L’Agence Nationale du Sang se fixe comme objectif le contrôle de la totalité du sang prélevé et un système de contrôle de qualité dans le réseau de transfusion sanguine.
3-9 Détérioration des conditions socio-économiques
La détérioration des conditions socio-économiques est souvent à l’origine de cas de suicide, ces dernières années, en cas de perte d’un emploi. Elle joue aussi un rôle dans le processus des déterminants du VIH/SIDA, en raison de la paupérisation des couches moyennes (chute du PNB, augmentation de la pauvreté, augmentation du chômage et de l’exclusion scolaire…). Ce qui peut amener en désespoir de cause un certain type de comportement à risque (travail du sexe, drogue). Il semblerait qu’il n’existe plus de couche moyenne en Algérie ces dernières années, or c’est ce qui permet entre autres à une société de se préserver.
L’analyse des déterminants de l’infection à VIH/SIDA met en évidence les groupes prioritaires qui devraient faire l’objet d’une attention particulière pour les prochaines années. Ce sont notamment les jeunes scolarisés et non scolarisés, les jeunes filles, les femmes les enfants, les travailleuses du sexe et leurs clients, les migrants et les femmes de migrants ainsi que les militaires.
