Partie 2 : Analyse de la situation

5. Analyse de la réduction de l’impact du VIH sur les PVVIH à travers la prise en charge thérapeutique et biologique

Introduction

Depuis la déclaration du premier cas de SIDA, l’hôpital spécialisé en maladies infectieuses Laadi Flici (anciennement EL KETTAR) a naturellement pris en charge à l’échelle nationale le diagnostic de la maladie ainsi que des infections opportunistes et leur traitement. Parallèlement à cette prise en charge clinique et thérapeutique, le laboratoire de l’établissement a mis en place les éléments essentiels pour le suivi biologique des malades.

Méthode de travail

La méthode de travail a consisté à étudier les publications nationales et internationales concernant les IST, le dépistage et les infections opportunistes. Les statistiques des établissements hospitaliers d’Alger, d’Oran et de Tamanrasset ont été également étudiées.

Les activités des différents centres de référence ont été passées en revue. D’autres informations ont été recueillies au cours des séminaires, des réunions formelles ou informelles à l’échelle régionale ou nationale concernant la prise en charge dans ses différentes étapes.

1. Les infections sexuellement transmissibles (IST)

Importance du problème

Toutes les publications sur ces maladies soulignent leur très grande fréquence, bien qu’elles touchent plus souvent la femme que l’homme, elles se transmettent très facilement à celui-ci. Elles sont dues à de nombreux germes, virus, bactéries, parasites et champignons. Leurs manifestations cliniques sont naturellement centrées par leur porte d’entrée sexuelle, elles ont donc une expression surtout locale, régionale (écoulement, ulcérations, adénopathies, douleurs abdomino-pelviennes). Elles peuvent également avoir une expression générale qui peut toucher tous les organes. Enfin il est indiscutable que les (IST) ne se manifestent parfois par aucun symptôme et que de nombreuses personnes sont uniquement porteuses ’’mais toutes sont contagieuses’’.

40 à 70 % de la population en âge d’avoir des relations sexuelles ont de deux à vingt fois des IST durant leur vie. Les mauvaises conditions de vie, l’absence d’hygiène corporelle, le manque d’eau et le bas niveau d’instruction et d’éducation les rendent plus fréquentes très souvent négligés d’où leur complications et séquelles.

Tableau N°8: Les agents responsables

Les infections bactériennes:
Nesseria gonorrhae	gonococcie
Trepanema pallidum	Syphilis
Chlamydia trachomatis	Chlamydiase
Haemophilus ducreyi	Chancre mou
Autres germes: staphylocoque, streptocoques…
Infections virales:
Herpès simples (HSV 1-2)	Herpès
Papilloma virus	Condylomes vénériens
Virus de l’hépatite B
Rétrovirus VIH (1 à 3)	SIDA
Infections mycosiques:
Candidas	mycoses
Infections parasitaires:
Trichomonas vaginalis	trichomonase

La transmission

Elle se fait principalement lors des rapports sexuels d’homme à femme, mais aussi d’homme à homme et de femme à femme. La contamination est facilitée par la multiplication des relations sexuelles avec plusieurs partenaires (travail du sexe, HSH, précocité des relations sexuelles…)

Interactions VIH/IST

L’infection VIH est une IST, cependant elle reste la plus grave et toutes les publications qui ont été faites à travers le monde soulignent le fait que les IST favorisent grandement la transmission du VIH (le risque est multiplié par 2 à 10 fois) en raison des lésions très fréquentes des muqueuses génitales et du contact sanguin toujours possible.

La sous déclaration

Si les IST sont plus ou moins diagnostiquées et traitées dans les pays développés, leur déclaration en principe obligatoire est faite dans des proportions très inférieures à la réalité. Dans les pays à revenu intermédiaire ou faible, les IST sont de très loin plus fréquentes et ne sont que rarement déclarées aux autorités sanitaires. Elles sont également cachées au conjoint et/ou au/aux partenaire(s)

Le diagnostic des IST

Si le diagnostic clinique basé sur des symptômes évidents a une valeur d’orientation étiologique, la confirmation biologique est complexe, elle nécessite des moyens matériels coûteux, un personnel spécialisé et entraîné. Il est bien souvent douteux ou erroné.

Un diagnostic rapide basé sur l’examen direct sur lame au microscope est possible mais un œil aussi averti est rarement disponible au bon endroit au bon moment. Les résultats sérologiques sont longs à obtenir, les cultures mettent du temps à pousser. Les résultats sont souvent négatifs en raison d’une antibiothérapie imprécise et incomplète, ils peuvent prêter à confusion.

La conjugaison de tous ces facteurs rend la prise en charge encore plus difficile chez des malades qui continuent à souffrir de leur maladie dans l’attente d’un résultat incertain et surtout peuvent continuer à transmettre leur maladie.

Le traitement

Le traitement des IST fait appel à de nombreuses molécules d’antibiotiques, d’antiviraux d’antiparasitaires et d’antimycosiques. Il dépend naturellement du diagnostic, quand celui-ci n’est pas posé ou est erroné. Il est inadapté, inefficace et surtout conduit à la perte de confiance du malade vis à vis de la médecine. Il risque malheureusement de se rabattre sur des pratiques traditionnelles moins coûteuses mais sans aucun effet.

Une enquête menée auprès des pharmacies a montré qu’un nombre important de malades s’automédiquent avec tout ce que cela comporte comme risque d’échecs, de passage de la maladie à la chronicité, à la résistance des germes aux antibiotiques et chose plus grave à la prolongation de la maladie, de la contagiosité.

Complications et séquelles

Mal ou pas traitées, les IST peuvent provoquer des complications et/ou séquelles qui retentissent gravement sur le psychisme du malade et sur sa santé présente et surtout ultérieure :

• Chez la femme enceinte, les IST peuvent entraîner : des avortements, des accouchements prématurés, des morts in-utéro, des grossesses extra-utérines
• Chez le nouveau né, elles peuvent entraîner des infections diverses et grave, une conjonctivite ou une cécité.

La jeune femme est surtout exposée à des synéchies utérines, des salpingites, et des ovarites qui pourront entraîner ultérieurement une stérilité définitive.

Les IST sont mal connues

Par le médecin généraliste qui est le plus souvent consulté en raison de la place minime qu’a occupé l’enseignement de ces infections dans le cursus de graduation.

Elles sont également mal connues par le spécialiste : gynécologue, urologue, infectiologue, dermatologue et microbiologiste. Ils ne connaissent des (IST) que la partie qui intéresse leur spécialité, il n’y a pas d’approche globale pour une prise en charge intégrée.

Les IST ne sont pas enseignées en tant que spécialité comme cela se fait dans de nombreux pays sous forme de C.E.S. ou d’Unité de valeur.

Les IST ne sont pas reconnues 

• Comme un véritable problème de santé publique,

• elles ne bénéficient pas d’un programme spécifique,

• aucun budget ne prend en compte les dépenses qu’elles engendrent,

• aucune structure adaptée ne les prend en charge depuis la disparition des " centres de salubrité  qui surveillaient les IST chez les travailleurs du sexe des "  maisons closes ",

• aucun texte ministériel (instruction, circulaire) ne précise les conditions de prise en charge ou de prévention. 

Opportunités pour un changement

Il existe pourtant dans le pays :

• Une infrastructure dense et répartie à travers le territoire national : 13 CHU, 25 EHS, 177 SS, 460 Polycliniques,

• Même si elles sont mal réparties des ressources humaines existent : Paramédicale, médicale (médecins généralistes et spécialistes) publics et privés,

• La prise en charge des (IST) pourrait être intégrée dans les activités de santé publique au même titre que d’autres programmes avec surtout accès au diagnostic et au traitement,

• L’existence de 10 Facultés de Médecine dont au moins cinq sont en mesure de dispenser un enseignement théorique et pratique dans les CHU pour une prise en charge intégrée selon les recommandations de l’OMS. Cet enseignement serait bien sûr ouvert à tous : généralistes, spécialistes, publics et privés.

• La création d’un " cours IST "  pour améliorer la compétence des praticiens qui prendraient en charge. Un Programme National de prise en charge et de prévention des IST.

 

1. Le Dépistage de l’infection VIH et la prise en charge des personnes VIH+

Il consiste à pratiquer un examen sérologique sur un échantillon de sang prélevé sur une personne avertie. Il est destiné à mettre en évidence des anticorps anti VIH prouvant que la personne a contracté l’infection.

Le dépistage est dit " passif " quand il est pratiqué sur un très grand nombre de personnes peu exposées à la contamination comme les donneurs de sang par exemple.

Il est dit " actif " ou ciblé quand il concerne des personnes à risque (travailleurs du sexe ou HSH) ou des personnes qui se sont exposées une ou plusieurs fois au risque sexuel ou sanguin. Ce dépistage ne peut se faire sans l’accord éclairé de l’intéressé.

En Algérie, le dépistage a commencé à être organisé:

• En 1989 par la création du Laboratoire National de Référence (LNR)
• En 1991 par l’instauration du contrôle obligatoire du sang et des dons d’organes 119 centres de transfusion sanguine ont été équipés et contrôlés

Parallèlement l’EHS d’El-Kettar, les CHU et certains Secteurs sanitaires se sont équipés et ont commencé à pratiquer un dépistage qui répond à la demande occasionnelle.

Il s’agit de personnes qui se présentent dans des structures sanitaires pour se faire dépister. Elles sont généralement orientées vers le service de maladies infectieuses ou directement sur le laboratoire quand l’examen est possible.

Depuis environ dix ans, tous les malades hospitalisés, qui présentent une pathologie qui évoque l’infection VIH ou devant subir une intervention chirurgicale sont soumis à un test de dépistage VIH avec leur consentement tacite, parfois sans.

Le dépistage des donneurs de sang et de candidats à une intervention chirurgicale conduit généralement à la découverte d’une séropositivité. Lorsque le test est pratiqué devant un syndrome évocateur, il découvre souvent un SIDA maladie.

La situation qui prévaut actuellement dans le pays est la suivante :

• Existence d’un Laboratoire National de Référence (LNR) à l’Institut Pasteur (IPA) d’Alger, il pratique le dépistage à la demande de personnes ou de laboratoires et il confirme les cas positif dépistés dans tout le pays par la méthode de Western Blot.

• l’EHS Laadi FLICI (ex El-Kettar), tous les CHU et certains Secteurs sanitaires pratiquent régulièrement du dépistage.

• Les Centres de Transfusion sanguine (CTS) dépistent systématiquement les donneurs de sang

Il n’existe aucun Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) au sens strict en dehors de l’EHS Laadi FLICI où un maître assistant volontaire assisté d’une psychologue et d’un infirmier formés reçoivent régulièrement des candidats au dépistage. Le prélèvement de sang est toujours pratiqué après un entretien anonyme pour évaluer le risque auquel s’est exposé la personne.

Le résultat négatif est toujours accompagné par des conseils de prévention et une information large profitant de la réceptivité de la personne devant un résultat négatif.

Lorsque le résultat est positif, il est d’abord confirmé une deuxième fois en cas de doute ou de nouvelle positivité le prélèvement de sang est adressé au (LNR) pour être confirmé par la réaction de Western Blot. La séropositivité n’est annoncée qu’après une série d’entretiens avec une psychologue et le médecin chargé du dépistage. Le but est d’aider le patient à accepter sa séropositivité, à lui proposer un suivi à long terme et surtout à lui dispenser une information destinée à l’aider à avoir un comportement à moindre risque pour lui et pour son entourage.

Le dépistage "sauvage"

Depuis plusieurs années, des laboratoires privés pratiquent un dépistage non contrôlé sans vérification de la technique, de la validité des réactifs et du matériel utilisé. Aucune déclaration n’est faite. Les risques de " faux positifs " et de "  faux négatifs " ne sont pas du tout négligeables.

Les obstacles à une meilleure proposition de dépistage sont:

• Une IEC très insuffisante voire absente au niveau des groupes à risque mais aussi dans la population générale pour amener les personnes qui ont compris et pris conscience du danger à demander le dépistage.

• L’absence de CDAG identifiés, organisés, équipés disposant d’un personnel formé et d’un budget en rapport avec l’importance de la mission.

• L’absence de coordination entre les laboratoires qui pratiquent le dépistage public et privé, les Services d’Epidémiologie et de Médecine Préventive (SEMEP) présents dans tous les CHU et les Secteurs sanitaires.

• L’absence de prise en charge psychologique.

Des opportunités existent au niveau:

• Du Laboratoire National de Contrôle (LNR),

• De l’EHS Laadi FLICI / Une garde d’urgence H24 7j/7 un Laboratoire et 3 services

• Du CHU d’ORAN / Service de maladies infectieuses et SEMEP,

• Du CHU de CONSTANTINE / Service de maladies infectieuses et SEMEP,

• Du CHU D’ANNABA / Service de maladies infectieuses et SEMEP,

• Du CHU de SETIF / Service de maladies infectieuses et SEMEP,

• Du Secteur Sanitaire de TAMANRASSET /Service de maladies infectieuses et SEMEP

Malheureusement des conditions minimales n’existent qu’à l’EHS Laadi FLICI où elles méritent d’être développées et encouragées.

Pour éviter de longs déplacements aux malades elles devraient être crées dans les autres Centres de Référence (ORAN, CONSTANTINE et ANNABA).

L’intérêt de cette prise en charge est très important parce qu’il permet de surveiller de près le séropositif, guetter le moment où sa charge virale augmente dangereusement menaçant son système immunitaire et le précipitant dans le SIDA-maladie. Sa protection contre une réinfection et surtout la protection de sa/ses partenaires sexuels sont essentielles.

1. Les infections opportunistes

Infections bactériennes	Streptococcies
	Salmonelloses
	Tuberculose typique et atypique
	Nocardioses
Infections parasitaires	Toxoplasmose cérébrale
	Cryptosporidioses
Infections virales	Herpès
	Cytomégalovirus (CMV)
	Zona
Infections fongiques	Candidose buccale et oesophagienne
	Cryptococcose méningée
	Pneumocystose pulmonaire

Les infections opportunistes (IO) sont prises en charge depuis 1987 dans les services de maladies infectieuses de l’EHS Laadi FLICI et des CHU d’Oran, de Constantine, d’Annaba, de Sétif et de Tamanrasset

Leur déclaration n’est pas faite dans le cadre de l’infection VIH et probablement pas en dehors ce qui constitue un grave défaut pour l’information épidémiologique.

Le diagnostic souvent clinique ou radiologique n’est souvent pas confirmé par la biologie

Leur traitement qui fait appel à de nombreuses molécules d’antibiotiques subit les aléas des pénuries chroniques de la Pharmacie Centrale des Hôpitaux (PCH) et les restrictions budgétaires gênent considérablement l’approvisionnement.

Chez le malade ambulatoire, le coût élevé des médicaments est insupportable s’il n’est pas affilié à une caisse de sécurité sociale.

Au total, la prise en charge des Infections opportunistes nécessite des hospitalisations fréquentes, parfois longues, très coûteuses pour le budget de l’hôpital. Certaines IO nécessitent la prise de médicaments au long cours pour la prévention des rechutes comme la tuberculose et la pneumocystose.

La répétition des infections opportunistes finit par retentir gravement sur l’état général et sur le psychisme du malade, elle entraîne la perte de son emploi et son exclusion familiale et sociale.

Au bout de trois à cinq ans au maximum, après 3 à 10 infections opportunistes, le malade décède toujours à l’hôpital dans un tableau de cachexie, d’insuffisance respiratoire et de troubles neurologiques abandonné toujours par sa propre famille.

Quels sont les facteurs responsables de cette situation dramatique :

1° Les tabous sont encore très forts dans une société qui n’a pas encore accepté cette maladie

2° La société civile algérienne est loin de pouvoir jouer son rôle pour protéger le malade et l’aider à vivre avec sa maladie.

3° L’IEC est encore très insuffisante dans toutes les couches de la société

4° Le pouvoir politique ne s’est jamais engagé réellement dans la lutte contre le SIDA, beaucoup de secteurs gouvernementaux ne se sentent pas concernés par cette lutte.

 

5° Plus des 3/5 des malades déclarés depuis le début de l’épidémie sont déjà décédés dans les conditions décrites plus haut. Entre 1995 et 1998 : 52 malades sont morts sur 92 suivis à l’EHS Laadi FLICI.

Conclusion

Les IST constituent un problème de santé publique qui est loin d’être convenablement pris en charge. Une bonne intégration du dépistage et de la prise en charge dans les activités de santé publique devrait donner de bons résultats.

Le dépistage est très insuffisant surtout dans sa forme active.

Les infections opportunistes sont manifestement mal prises en charge tant sur le plan diagnostic que thérapeutique.