Partie 2 : Analyse de la situation

7. Les Ressources

Introduction

L’évaluation des coûts et des dépenses en matière de santé est un exercice relativement complexe comparativement au même processus lorsqu’il s’agit de biens et de services marchands.

Néanmoins beaucoup de pays ont pu mettre en œuvre des méthodes d’analyse et de mesure des coûts qui prennent en considération les caractéristiques particulières des services sanitaires. En Algérie, bien que le débat autour de cette question soit engagé depuis plusieurs années, la situation est telle qu’aucune méthode n’a été adoptée pour l’instant et généralisée dans les différentes structures de santé et qui permet de dire quel est le coût de telle ou telle prestation. Dans la pratique comptable les notions de coûts n’ont pas la même signification. La dépense consiste en un flux de sortie de trésorerie. C’est un décaissement monétaire; le coût par contre désigne la somme des charges s’appliquant à un moyen d’exploitation ou à un produit, à un stade d’élaboration d’un produit ou à un programme.

Cette distinction renvoie dans la réalité à deux logiques de gestion totalement différentes.

• La première est une gestion administrative et linéaire.
• La seconde est une gestion dynamique se rapportant à des objectifs bien précis.

En Algérie, et jusqu’à présent c’est la première logique qui a dominé.

Tout effort de maîtrise de coût et de rationalisation de choix en matière de santé publique implique l’adoption d’un nouveau système d’organisation de gestion.

Méthode et approche de recherche

Les formulaires C1 à C11 retracent les différentes étapes d’évaluation des coûts dans le cadre de la mobilisation des ressources.

Aussi, cette évaluation a obéit également à plusieurs démarches à savoir :

• L’actualisation des prix considérés pour l’année 2001
• Les salaires des personnels en tenant compte des fluctuations et/ou des dispositions réglementaires prises en faveur des travailleurs
• Les coûts actualisés des produits pharmaceutiques et médicaments essentiellement les antirétroviraux.
• Les coûts moyens des différents examens des plateaux techniques en matière de sécurité transfusionnelle et autres examens CD4 et CD8
• Et enfin, le coût moyen analytique de la journée d’hospitalisation.

Ces différents coûts ont trouvé leur origine dans les calculs des coûts de revient dans les structures d’hospitalisation. Pour les évaluations en matière d’investissement (matériels et bâtiments) un coût moyen a été recherché.

Les différents tableaux C1 à C11 sont contenus dans le guide des directives d’évaluation des coûts stratégiques de prévention du VIH, guide méthodologique ONUSIDA de mars 2001.

1. Les coûts induits

La méthode adoptée pour le calcul des coûts induits par la pathologie est celle dite des " sections homogènes ".

Cette méthode implique le déversement de l’ensemble des charges de l’établissement sur le malade et/ou la quote part qu’il induit dans un service bien précis.

Les coûts recherchés prennent en compte l’ensemble des dépenses directes et indirectes à affecter au malade. Il est entendu par dépenses directes et indirectes toutes les charges :

• De la ressource humaine
• Des frais d’administration et d’intendance
• Du plateau technique (Laboratoire – Imagerie Médicale)
• Du traitement médical (prise en charge thérapeutique)
• Des frais d’hôtellerie

Il y a lieu de tenir compte, aussi, du coût social de la pathologie, se traduisant par l’absentéisme et l’éloignement et/ou l’exclusion, du monde du travail et la prise en charge par la Sécurité Sociale.

Le chapitre " Epidémiologie du VIH/SIDA et des infections sexuellement transmissibles " montre :

• 426 cas de SIDA cumulés en 1999 depuis le début de l’épidémie (38 nouveaux cas par rapport à 1998)
• 484 cas cumulés au 31 décembre 2000 ainsi que 1067 cas de séropositifs cumulés depuis le début de l’épidémie (58 nouveaux cas de SIDA pour l’année 2000).
• 527 cas de SIDA et 1183 cas de séropositifs cumulés depuis le début de l’épidémie sont déclarés au 31 décembre 2001.

De l’étude de l’état des lieux, il ressort que seulement 200 cas environ sont suivis dans les structures hospitalières en particulier à l’hôpital

Laadi Flici, à Alger, à Oran, à Constantine et à Annaba, sites pilotes pour traitement par trithérapie.

Dans le cadre de la sécurité transfusionnelle 211813 donneurs ont été contrôlés au 31 décembre 1998 ².

Dans le cadre de l’algorithme appliqué actuellement, les structures de transfusion sanguines réalisent un deuxième test ELISA sur tout don de sang qui apparaît positif ou indéterminé au premier test ELISA. Un Western Blot pour confirmation est alors pratiqué.

Les coûts de la pathologie, induits à l’heure actuelle se traduisent dans les tableaux 9, 10 et 11 ci après :

Tableau 9: dépistage et prise en charge thérapeutique estimation

Nature du coût	Nombre de cas	Montant par cas (DA)	Montant Total (DA)	Observations
Sécurité transfusionnelle Contrôle du sang : Test Elisa 2ème test Elisa	250 000 5 000	1950 1950	48 750 000 9 750 000	Coût par année Donneurs séropositifs
Sous total A			58 500 000
Cas de sida traités : Dépistage (test) : Elisa 1er test Elisa 2ème test Confirmation Examen Western-bloot	500 500   500	1950 1950   2500	975 000 975 000   1 250 000
Sous total B			3 200 000	Coût par année
Traitement thérapeutique Antirétroviraux : * Zidovudine * Didanosine * Stavudine * Indinavir * Zalcitabine * Lamivudine * autres molécules éventuellement Charge virale - Teste CD4 et CD8	500     500	800 000     18 000	400 000 000     9 000 000	Evaluation traitement annuel (coût actuel) répétés plusieurs fois selon hospitalisation
Sous total C			409 000 000	Coût par année

 

Sous total A	Sécurité transfusionnelle	58 500 000 x 5*	292 500 000
Sous total B	Dépistage en milieu hospitalier	3 200 000 x 5	16 000 000
Sous total C	Prise en charge thérapeutique	409 000 000 x 5	2 045 000 000
Total général		470 700 000 x 5	2 353 500 000

Source L.N.R –L.P.A Sidi-Fredj 
Source Agence du Sang (ANS)
Coûts : source I.P.A - Sidi Fredj
Coûts : sources E.H.S El Hadi Flici – Alger

Tableau 10: Charges d’hospitalisation prise en charge des infections opportunistes (estimation)

Nature du coût		Nombre de cas	Montant par cas (DA)	Montant Total (DA)		Observation
Rythme d’hospitalisation - 3 fois 15 jours par an
Charges induites5 : - traitement des infections opportunistes * Imagerie médicale * examen de laboratoire * Frais médicaux * Nécessaires pour administration (consommables et pansements)		500 500 500 500	2500 1500 10000 5000	1 250 000 750 000 5 000 000 2 500 000
Hôtellerie 5 * Alimentation * Fournitures diverses * Autres charges		500	1100	550 000
- Dépenses de personnel5 (G.R.H) Administration comprise		500	45000	22 500 000		Quote part à affecter pour un séjour de 3 fois 15 jours
Total charges d’hospitalisation				32 550 000		Coût par année
Pour cinq années	32 550 000 X 5				162 750 000

 

Tableau 11:Coûts de la prise en charge *

I - Sécurité transfusionnelle (Contrôle du sang) (tableau1)		58 500 000
II - Dépistage et prise en charge en milieu hospitalier (tableau 1)		3 200 000
III- Prise en charge thérapeutique		409 000 000
III - Frais d’hospitalisation (tableau 2)		32 550 000
Montant coûts totaux		503 250 000
Coûts évalués pour le PPS 2002-2006	503 250 000 X 5		25 162 500 000

 Coûts calculés pour les 500 cas traités par année

1. Déterminants financiers

Aussi, de cette analyse financière il ressort que :

• Les budgets alloués sont nettement insuffisants par rapport à l’activité pouvant être développée dans les structures de prise en charge,
• Discrimination involontaire dans la prise en charge des malades atteints de SIDA puisque quatre centres seulement ont été choisis pour la prise en charge globale des séropositifs et de malades sur les plans biologique, thérapeutique et psychosocial.

Cette situation s’est traduite en particulier par l’endettement des structures compte tenu du coût élevé des produits antirétroviraux et des réactifs, d’où rupture de stocks pour ces derniers et traitement sélectif pour les premiers.

Discrimination involontaire, car bon nombre de régions du pays ne peuvent prendre en charge leurs malades et compte tenu de l’étendue géographique du pays, les centres de référence de par leur éloignement sont inaccessibles et ne constituent pas des zones d’attraction par excellence.

A l’heure actuelle, seul le Ministère de la Santé et de la Population a la charge de la dépense, les malades étant traités et dépistés dans des structures hospitalières existantes. De ce fait, la notion de l’investissement et des amortissements est passée sous silence. Les moyens humains (dépenses générées par le personnel), et les frais et/ou charges d’hospitalisation s’intègrent au prix de la journée d’hospitalisation de la structure d’accueil.

Partant de cette situation (état de lieux), les chiffres sont éloquents en matière de dépenses publiques et de prise en charge des malades atteints.

Dans le cadre du financement des dépenses de santé en matière de lutte contre les IST/VIH/SIDA le Ministère de la Santé et de la Population voit sa participation très accrue au niveau des postes suivants :

• Sécurité transfusionnelle (ANS et autres structures sanitaires, laboratoire)
• Test Elisa et Western Blot (IPA/LNR)
• Traitement par antirétroviraux (CDR Laadi Flici-Alger)
• Charges d’hospitalisation
• Diagnostic et traitement des IST (réactifs, milieux de culture, médicaments)
• Diagnostic et traitement des infections opportunistes (réactifs, milieux de culture, médicaments)
• Dépenses liées aux personnels (toutes catégories confondues)