Partie 3 : Analyse de la réponse

5. Réponse en matière de réduction de l’impact du VIH/SIDA sur les PVVIH par la prise en charge thérapeutique et biologique :

1. Les IST

L'infection à VIH est une IST, son approche doit obligatoirement passer par tous les niveaux: diagnostique, thérapeutique, épidémiologiques et prophylactique. L'IEC étant la toile de fond, les moyens diagnostiques et thérapeutiques en sont les piliers.

Une commission MST a été identifiée au sein du Comité National de Lutte contre le SIDA chargée de la prise en charge.

Plusieurs séminaires de formation sur les IST ont été organisés à Timimoun. En 1995, de nombreux spécialistes concernés par ce problème ont été associés pour la formation d'une quarantaine de spécialises et de médecins généralistes; aucune évaluation de cette formation n’a été faite.

En 2001, une journée consacrée aux IST a été consacrée par " Association de praticiens privés " à l'hôtel Sheraton. Des communications d'intérêt variable ont été faites, elles ont eu le mérite de poser clairement le problème et de tirer la sonnette d'alarme sur la recrudescence de cette pathologie.

La Direction de la Prévention du Ministère de la Santé a fait rédiger par un groupe un guide sur les MST.

En matière d'IST (épidémiologie, prise en charge et surtout prévention) il y a un constat d'échec. La sous déclaration ou la non déclaration de ces maladies ne permet pas d'évaluer le problème à sa juste valeur. Il est cependant temps de mobiliser les potentialités existantes pour mettre sur pied un grand programme national avec des moyens matériels et humains identifiés pour une réelle prise en charge des malades et surtout une prévention adaptée aux réalités socioculturelles du pays et une évaluation régulière de la situation épidémiologique.

2. Le Dépistage

2.1 Le Dépistage passif :

Il est pratiqué depuis 1991 chez les donneurs de sang par tous les Centres de Transfusion Sanguine au nombre de 117. Il s'agit là d'une réalisation importante en matière de prévention, elle a mobilisé du personnel qui a été formé par l'Institut Pasteur d'Alger, les CTS ont tous été équipés en matériel et sont régulièrement approvisionnés en réactifs. L'initiative revient au Comité National de Lutte contre le SIDA. Cette réalisation capitale mérite d'être renforcée, entretenue, évaluée pour vérifier la bonne qualité de ses résultats.

Il convient de signaler que ce dépistage est couplé avec celui de deux autres maladies sexuellement transmissibles: la syphilis et l'hépatite B ainsi qu'une autre hépatite à transmission sanguine (la C).

 

2.2 Le Dépistage actif

Il n'a par contre pas fait l'objet de l'attention particulière qu'il mérite: en effet aucun centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) n'a vu le jour, il s'agit là d'une grande défaillance. Le citoyen, mal informé ou sous informé ne sait pas où se présenter pour contrôler son statut sérologique vis à vis du VIH et vis à vis des autres IST. Les travailleurs du sexe et les personnes qui se sont mises en situation de risque n'ont pas de propositions de dépistage, grossissant ainsi la masse des séropositifs qui s'ignorent et qui constituent un risque potentiel pour leur entourage.

Cet aspect très important au plan épidémiologique n'a pas du tout été pris en compte, il est absolument urgent que des CDAG soient installés d'abord dans les principales grandes villes du Nord Du pays (Alger, Oran, Constantine) dans des villes du Sud comme (Tamanrasset et Ouargla) et plus tard dans d'autres centres.

2.3 Le dépistage dans les hôpitaux

Nous avons relevé que dans un grand nombre de structures sanitaires, beaucoup de médecins, chirurgiens, gynécologues demandent un test VIH pour des raisons diverses:

• devant des symptômes évoquant l'infection VIH ou une infection opportuniste, ce qui est logique et pertinent.
• systématiquement chez toute personne devant subir une intervention ou avant un accouchement ou un avortement.

Ce type de dépistage peut être maintenu, car il a son importance. Cependant le malade doit être informé et son consentement obtenu par écrit, il pourrait d'ailleurs être étendu aux autres infections (hépatites B et C et syphilis).

2.4 Le dépistage "sauvage" 

Il est pratiqué par des laboratoires privés. Il s'agit d'une activité incontrôlée qui nuit aussi bien à la Santé publique qu'aux personnes qui y ont recourt. Le biologiste n'est pas autorisé à pratiquer ce test. La technique le matériel utilisé et les réactifs ne sont pas contrôlés et surtout les résultats peuvent être faussement positifs, non déclarés et non confirmés, ce qui est très grave !

Ils peuvent être faussement négatifs et c'est aussi très grave de donner un faux espoir à une personne réellement infectée qui risque de contaminer de nombreuses autres" en toute bonne foi ".

Il reste cependant que la malade a le droit de choisir de se faire dépister au niveau d'un laboratoire privé pour des raisons personnelles. Ce laboratoire doit être dûment autorisé après vérification de la compétence du praticien, du matériel, des réactifs et des résultats. En cas de séropositivité, une confirmation dans un laboratoire de référence est obligatoire avant l'annonce à l'intéressé et la déclaration obligatoire aux autorités sanitaires.

Il existe à l'Institut Pasteur d'Alger (IPA) un laboratoire National de Référence qui confirme tous les résultats positifs et contrôle les douteux. Il serait judicieux qu'il ait des relais régionaux à Oran, Constantine, Annaba et Tamanrasset.

1. La prise en charge du séropositif

Elle n'est pratiquement pas assurée, parce qu'il n'y a pas de CDAG. Aucun texte officiel, instruction ou circulaire ne précise les modalités de prise en charge de ces personnes qui vivent avec le VIH, qui sont éminemment contagieuses et qui ne se considèrent pas comme malades.

La prise en charge des séropositifs est avant tout

• psychologique: il s'agit pour un professionnel (médecin ou psychologue) spécialement formé de préparer, d'aider la personne à accepter, à assumer sa séropositivité
• elle est ensuite très importante pour la prévention : en effet elle permet d'informer le malade sur les risques d'aggravation de son état en cas de poursuite de pratiques dangereuses (nouvelles contaminations sanguines ou sexuelles) et surtout sur le danger majeur de transmettre le virus à d'autres personnes indemnes jusque là
• Elle joue un rôle capital dans la prévention de la transmission materno - fœtale du virus
• Elle permet enfin de surveiller le niveau de l'infection et de l'immunité

 

Il s'agit donc d'une activité qui n'existe pratiquement pas en dehors de quelques rares cas d'espèce. Il convient de l'organiser judicieusement en partant du dépistage (passif ou actif), du CDAG, du laboratoire public ou privé agrée, au LNR ou LRR jusqu'au praticien de maladies infectieuses en passant par le psychologue, la famille et la société.

 

1. La Prise en charge des infections opportunistes (I.O.)

Les infections opportunistes sont diagnostiquées et traitées au niveau des services de maladies infectieuses de l'EHS Laadi FLICI à Alger et par ceux des CHU et des Secteurs sanitaires. Cependant des difficultés existent sur le plan du diagnostic. L'insuffisance est manifeste sur le plan des moyens. Cela tient au fait que les infections opportunistes sont nombreuses et variées (bactériennes, virales fongiques parasitaires et tuberculeuses), les microbiologistes spécialisés ne sont pas disponibles partout. Parfois c'est le matériel de diagnostic ou les milieux de culture qui font défaut.

La déclaration des infections opportunistes (IO) n'est que rarement faite, son évaluation est extrêmement difficile à faire.

Sur le plan thérapeutique, la prise en charge des IO souffre également de manque de moyens. Le coût des médicaments est élevé pour les petits hôpitaux. Pour le malade traité en ambulatoire, ce coût est aussi insupportable car c'est lui qui doit assurer les frais s'il n'est pas couvert par une assurance sociale.

Il s'agit donc d'organiser la prise en charge d'un séropositif dont l'état immunitaire s'est effondré et qui présente des IO selon un schéma global et à moindre coût en privilégiant l'hospitalisation de jour. Une formation du personnel médical est nécessaire pour une bonne maîtrise aussi bien du diagnostic que du traitement. La déclaration devra être obligatoire et se rapporter celle de la séropositivité de manière à ce que l'on puisse suivre l'évolution d'un séropositif depuis sa première déclaration jusqu'aux infections opportunistes, les différents traitements et la mise sous traitement antirétroviral.

 

2. La création de quatre centres de référence

Un Centre de Référence National (Laadi FLICI) à Alger et 3 centres régionaux (Oran, Constantine, Annaba) ont été crées en 1996 par arrêté ministériel. Il s'agit là d'une réponse appropriée pour la prise en charge de l'infection VIH à l'échelle nationale et régionale. L’arrêté a fixé les missions des Centres.

Cette réponse a été complétée en 1997 avec la dotation du Centre d'Alger d'un budget spécial pour l'acquisition des antirétroviraux. Le Centre d'Oran a attendu l'an 2000 pour recevoir sa dotation. Les deux autres centres attendent encore leur budget.

Tamanrasset est la ville la plus exposée à la transmission du virus à partir des migrants, il existe un service de maladies infectieuses au niveau du secteur sanitaire et son chef de service a suivi une formation sur le traitement antirétroviral dans le cadre du projet de prise en charge des personnes touchées par l’infection VIH.

Sétif est une wilaya d'émigration traditionnelle et c'est la 2^ème wilaya par le nombre d'habitants après Alger. Elle est dotée d'un CHU, d'un service de maladies infectieuses dont le responsable a été formé aussi et d'un laboratoire bien étoffé.

Outre l'aspect formation du personnel qui a été réalisé pour 6 centres de prise en charge et a concerné 09 personnes hospitalo-universitaires, cette réponse mérite d'être complétée d'urgence par la dotation de budget conséquent pour permettre aux six centres de prendre en charge de façon décentralisée les malades et leur éviter des déplacements fatigants et coûteux.

Actuellement seuls Alger et Oran disposent de 06 molécules d’antirétroviraux pour traiter les malades. Les prochains budgets devront tenir compte également du matériel, des réactifs et du personnel nécessaires à la surveillance de la trithérapie (charge virale, CD4/CD8 mais également des analyses de surveillance de la toxicité des médicaments sur différents organes comme le rein, le foie, le système nerveux et la métabolisme lipidique.

Ce programme devra s'étendre de manière à couvrir tout le territoire national. Il devra également s'étendre dans le temps sur plusieurs années. Le traitement antirétroviral est un traitement triple, il est pris tout le temps. Il ne doit pas être interrompu, ni morcelé au risque de voir apparaître des résistances du virus.

Les budgets devront être augmentés régulièrement d'au moins 30% par an, si on admet que le traitement réduit le taux de mortalité, les 40 à 50 nouveaux malades par an s'ajouteront aux survivants et aux nouveaux malades repérés grâce à un meilleur dépistage.

Des négociations avec les laboratoires qui détiennent le monopole des molécules d'anti-rétroviraux pour obtenir une réduction significative des prix ou l'importation d'équivalents géniques pourrait être une réponse à cette augmentation de la demande pour traiter beaucoup plus de malades.

3. Les Centres de Référence pour la prise en charge de l'infection VIH

En 1996, le Ministère de la Santé Publique et de la Population a crée par arrêté quatre centres de Référence : un National à ALGER (Hôpital Laadi FLICI) et trois régionaux à Oran, Constantine et Annaba.

Compte tenu de l’étendue du territoire national, deux autres Centres devraient être crées rapidement dans les wilayas de SETIF et de TAMANRASSET.

L'introduction du traitement antirétroviral

En Mars1998, six molécules ont été introduites pour le traitement des malades atteints par le VIH à l’EHS Laadi FLICI et en 2000 au CHU d’ORAN. Il s’agit de 5 inhibiteurs de la transcriptase inverse : ZIDOVUDINE, DIDANOSINE, STAVUDINE, LAMIVUDINE et ZALCITABINE et d’une antiprotéase INDINAVIR.

En 2001, trois autres molécules ont été expertisées et sont en cours d’enregistrement. Il s’agit du NELFINAVIR, du RITONAVIR et du SAQUINAVIR. Une quatrième molécule destinée au traitement de l’infection à CMV, le GANCICLOVIR a également obtenu un visa pour l’enregistrement.

Le problème est que ces produits ne sont disponibles qu’à ALGER et à ORAN. Les autres centres tardent à démarrer en raison des difficultés à obtenir du Ministère de la Santé un budget spécifique à l’acquisition de ces médicaments.

Les avantages du traitement antirétroviral 

• Réduction importante du taux de mortalité: depuis 1998, date du début de la trithérapie à l'EHS Laadi Flici, 27 décès ont été enregistrés sur 136 malades traités (environ 20%) et ces décès surviennent chez des malades dépistés tardivement et n'ayant suivi le traitement que quelques mois.

• Réduction considérable de la fréquence et de la gravité des infections opportunistes

• Réduction très importante du nombre et de la durée des hospitalisations ; les malades qui venaient terminer leur vie à l’hôpital sont maintenant vus dans le cadre plus avantageux d’un " Hôpital de jour " où ils ne passent que quelques heures tous les trois mois.

• Amélioration de la qualité de vie du malade qui peut vaquer normalement à ses occupations et garder sa place dans la société, sans être obligé de divulguer sa maladie.

• Renforcement de la relation Médecin-Malade qui se voient périodiquement pour la surveillance clinique et biologique du traitement, pour une bonne observance du traitement et son adaptation éventuelle. Cette relation intervient aussi dans la prévention de la transmission du virus par voie sexuelle et materno-fœtale

Les obstacles

Ils sont encore nombreux :

• Absence de budgets spécifiques à Constantine, Annaba, Tamanrasset et Sétif,
• Budget très insuffisant à Alger et Oran : le traitement est A VIE et il est cher. En réduisant le taux de mortalité, le nombre de malades augmente de plus de 30% par an. Le budget n’augmente pas, il a été diminué en 2000…
• La surveillance biologique du traitement par la charge virale (disponible à Alger seulement depuis trois mois) le dosage des CD/4 CD/8 et de beaucoup d’autres paramètres ne sont pas assurés.
• Dans 10% des cas, il y a échec pour mauvaise observance, résistance du virus ou intolérance aux produits.