RAPPORT PRELIMINAIRE DU CONSEIL NATIONAL DE LA REFORME HOSPITALIERE

RAPPORT PRELIMINAIRE DU CONSEIL NATIONAL DE LA REFORME HOSPITALIERE :

LES PREALABLES ET LES ACTIONS URGENTES

La réforme hospitalière fait partie du programme du gouvernement.

Ainsi, " Les insuffisances qui caractérisent aujourd’hui, l’organisation, la gestion, et le financement des structures publiques de santé ont amené le gouvernement à inscrire la réforme hospitalière parmi ses priorités d’action…….c’est un grand défi collectif que nous devons relever, tous ensemble, pour garantir un service public de qualité……… la réforme hospitalière se doit d’être une nécessité impérieuse. Elle se doit, tout en veillant à la consolidation des acquis que sont la solidarité, l’équité et l’accessibilité au service de soins, d’apporter les correctifs indispensables pour une réelle adaptation de nos structures de santé aux changements socio-économiques que connaît le pays ainsi qu’à l’évolution démographique et épidémiologique……..c’est dans la réforme des structures publiques de santé que réside le nœud gordien de l’amélioration du système national de santé ".

(extraits du programme du gouvernement)

L’objectif prioritaire de la réforme hospitalière, inscrite désormais dans l’organigramme du ministère de la santé, est de rechercher avec l’ensemble des acteurs concernés, les solutions les plus adéquates qui permettent une organisation de l’hospitalisation publique et privée axée sur la satisfaction des besoins en soins des patients, dans des conditions financièrement supportables pour les particuliers et la collectivité.

Le présent rapport a été élaboré, compte tenu de la mission qui a été confiée par Monsieur le Ministre aux membres du Conseil National de la Réforme Hospitalière. Il énonce un certain nombre de préalables et d’actions urgentes à engager afin de permettre la mise en œuvre de la réforme hospitalière. Les six rencontres du Conseil ont permis de produire un travail de réflexion sur les éléments autour desquels devait se construire une problématique débouchant sur des objectifs réalistes et réalisables à court et moyen terme .

La synthèse des travaux et des contributions des membres du conseil a été élaborée lors des séances plénières et au cours de travaux de groupes. Grâce à l’appel à contribution, lancé en août 2002, les membres du conseil ont pu s’appuyer sur les propositions, collectives ou individuelles, des professionnels de la santé, des institutions sous tutelle , des syndicats et des associations . Ces contributions ont été adressées directement au secrétariat du conseil, notamment en utilisant le site ouvert à cet effet ( reformaster@sante.dz ), site qui a accueilli jusqu’à présent plus de quatre mille visiteurs.

Le conseil a également pris en compte les données recueillies auprès des directions centrales du ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière ainsi qu’ auprès d’un certain nombre d’intervenants à l’occasion de rencontres organisées avec les membres du bureau ou avec des membres du conseil. Les avis émis lors de plusieurs réunions animées par Monsieur le Ministre ainsi que les contributions des différentes rencontres et auditions ont également été mis à profit.

Le présent document a pu être enrichi par l’exploitation de la contribution des douze réunions régionales organisées entre le 10 et le 17 décembre 2002, réunions préparées par des rencontres de wilaya et auxquelles ont assisté un certain nombre de membres du conseil. Les actes de ces réunions figurent sur le site de la réforme hospitalière.

Ce rapport préliminaire rassemble les premiers éléments de la réflexion. En réponse aux objectifs fixés pour la réforme, des actions jugées immédiates sont proposées pour préparer les adaptations nécessaires aux actions à moyen et long terme.

Les objectifs de la réforme hospitalière:

Au stade actuel de la réflexion, les objectifs de la réforme hospitalière peuvent être formulés comme suit :

Recentrer et adapter le dispositif d’offre de soins et d’hospitalisation aux besoins de santé du citoyen en s’appuyant sur un système d’information performant.

Donner aux professionnels de santé, quels que soient leurs statuts et leurs responsabilités, les moyens de répondre efficacement aux besoins sanitaires et sociaux.

Réaffirmer les obligations contractuelles de tous les intervenants dans la santé des citoyens.

Affirmer les droits et les devoirs des usagers et la protection des malades en particulier.

Assurer les ressources financières nécessaires au bon fonctionnement des établissements de santé

Améliorer l’efficacité des dépenses consacrées par la collectivité sous quelle que forme que ce soit aux établissements de santé.

2- Les dossiers de la réforme :

L’organisation de la réflexion du conseil s’est faite autour de six dossiers.

Le dossier " besoins de santé et demande de soins ", s’est affirmé comme prioritaire. C’est en effet à partir de ce dossier qu’ont été rendues plus visibles et mieux formulés les objectifs de la réforme hospitalière dans le cadre du système national de santé. Cette mise en cohérence entre le système national de santé et son sous système hospitalier a permis d’éviter d’isoler la réforme des établissements hospitaliers de leurs soubassements social, épidémiologique, financier et organisationnel. Dans ce dossier, les modalités de la coordination entre les structures de proximité et l’hôpital de secteur d’une part et celles existantes entre les hôpitaux de secteurs et les hôpitaux de référence , régional ou national, d’autre part, ont été largement abordés.

Le dossier " structures hospitalières " s’articule autour de la réforme des structures de santé et intègre de nombreux objectifs comme l’amélioration du contrôle de l’Etat sur les établissements de soins et le degré d’autonomie de ces derniers. Ces objectifs visent la révision des statuts et de l’organisation tant des établissements publics que privés. Ils consistent à introduire des instruments de planification et de régulation financière de leurs activités à travers des projets d’établissements et de services. Ils proposent le renforcement des capacités d’offre de soins par la hiérarchisation et les réseaux de soins et le développement des procédures de coopération tenant compte de la nature juridique des établissements et des besoins de santé spécifiques de leurs bassins de population. La qualité y est introduite à travers le concept d’évaluation des soins hospitaliers, de l’audit clinique interne et externe, de l’amélioration des pratiques professionnelles, de l’élaboration des procédures et de la maîtrise des comportements. L’intégration et la complémentarité public–privé sont, quant à elles, envisagées à travers la carte sanitaire, la région sanitaire et les réseaux de soins. Ce dossier consacre aussi la participation du citoyen dans l’organisation du système de soins en tenant compte de ses droits et de ses devoirs. Cela consiste à proposer une meilleure prise en charge des malades et de leurs proches. Il s’agit d’améliorer leur accueil, leur information, leur hébergement, leur restauration et la qualité de leurs soins. Cette démarche implique le malade et les associations de malades à travers leurs avis sur le réseau et la qualité des soins, d’une part et les institutions concernées par la santé, d’autre part. Enfin, l’accent a été mis sur l’urgence de la mise en place d’un système d’information fiable qui constitue le socle sans lequel aucune action de réforme ne peut aboutir.

Le dossier relatif aux " ressources humaines " traite de deux aspects fondamentaux que sont la promotion et la valorisation des personnels à travers la révision de leurs statuts, de leurs conditions et modalités d’exercice, de leurs rémunérations, de leur avancement dans la carrière, de leur formation, d’une part et le redéploiement de ces personnels d’autre part. La formation est une véritable urgence pour toutes les catégories de personnels à savoir, les personnels médicaux, paramédicaux, gestionnaires et techniques. L’objectif visé est la qualification de l’ensemble des personnels par l’adaptation des formations aux référentiels des différents métiers et des différentes professions qui restent à définir. Au delà de la nécessaire révision des statuts, cet objectif implique l’intervention d’autres secteurs tels que, notamment, les secteurs de l’enseignement supérieur et de la formation professionnelle ainsi que la définition d’une stratégie et d’un échéancier précis.

S’agissant du dossier " ressources matérielles ", l’accent a été fortement mis sur l’intégration des moyens matériels à l’organisation des soins impliquant un parallélisme entre les moyens et le niveau d’activité, entre la hiérarchisation des soins et la normalisation des moyens. L’objectif est de donner pour un réseau de soins tous les moyens nécessaires mais répartis rationnellement à travers son maillage. Les aspects liés à la maintenance, aux normes techniques, de sécurité et de qualité, à l’implantation des plateaux techniques et à la formation, complètent ce dossier. Sur le plan de la disponibilité des moyens, eu égard au vieillissement du parc matériel, une réhabilitation voire une remise à niveau ou un renouvellement s’imposent. Ce dossier prend en charge aussi la réflexion sur les éléments qui pourraient contribuer à l’élaboration d’une politique nationale du médicament.

Le dossier " financement " s’est essentiellement appesanti sur l’élargissement des ressources, les modalités de financement des hôpitaux et la nécessité de revoir la réglementation sur le plan de la gestion financière en introduisant une souplesse comptable impliquant dès lors une adaptation des statuts et des procédures régissant actuellement les établissements de santé. L’accent a été mis par ailleurs sur le financement contractualisé des activités et non des structures, sur les conditions d’octroi des allocations budgétaires et sur la facturation en ayant pour premier souci un accès aux soins équitable pour tous les malades. Le cahier des charges définissant les objectifs des parties contractuelles (hôpitaux / tutelle–hôpitaux / bailleurs de fonds - services / hôpital ), l’identification précise des besoins de santé, les supports d’information et de gestion avec notamment l’introduction de la comptabilité analytique et l’évaluation des activités et de la gestion, constituent indéniablement les premiers jalons des changements attendus.

Le dossier " inter-sectorialité " s’est imposé de lui même du fait que les actions du Ministère de la Santé, de la population et de la Réforme Hospitalière dépendent en partie d’autres secteurs ( Finances, Travail et Sécurité Sociale, Protection Sociale et Solidarité, Enseignement, Formation professionnelle, Collectivités Locales, Environnement, Industrie, Agriculture…..). Dans la situation présente, les rapports difficiles du Ministère de la Santé avec l’Enseignement Supérieur et la Sécurité Sociale ont contribué fondamentalement à certains dysfonctionnements graves. La stratégie en matière de santé doit intégrer les initiatives liées à la santé dans le cadre d’autres politiques sectorielles parce qu’il est essentiel de garantir une cohérence entre la santé et les autres politiques publiques et aussi de faire en sorte que toutes les activités sectorielles ayant une incidence sur la santé contribuent à la stratégie globale du Ministère. Il s’agit de définir des stratégies et des actions conjointes à mettre en œuvre en coopération avec les autres organismes et de créer ou de renforcer des mécanismes existants pour garantir la coordination des activités liées à la santé.

L’organisation des soins dans la région " sud " et celle des urgences aux niveaux régional et national sont deux thèmes non abordés dans le présent document. La spécificité de la région " sud " a été maintes fois soulignée du fait des contraintes liées aux distances et aux conditions climatiques, à la maintenance et aux difficultés de fixer des personnels spécialisés pouvant faire face à l’ensemble des besoins de santé. Les urgences, quant à elles, nécessitent une approche plus documentée qui s’appuiera sur l’enquête actuellement en cours, menée par l’INSP à la demande du Ministère. Ces deux points méritent de faire l’objet d’une réflexion approfondie pour proposer des solutions pertinentes.

3 - Le contexte de la réforme hospitalière :

Dans l’ensemble, le Système National de Santé a correctement couvert, jusqu’à une certaine période, les besoins en santé de la population, tant au niveau extrahospitalier qu’hospitalier, à travers une densité en structures répertoriées sur l’ensemble du territoire national qui mettait les soins de santé au plus près des citoyens. La politique de formation à la même période a permis de mettre à la disposition de ces structures et des usagers de la santé, des personnels qualifiés et en quantité suffisante.

La crise économique et sociale qu’a traversé le pays ces dernières années n’a pas épargné le secteur de la santé. S’ajoute à ceci une crise morale qui s’exprime par une perte des valeurs éthiques, entraînant un climat d’indiscipline qui rend toute réforme aléatoire. De lourdes contraintes extérieures sociales et institutionnelles aggravent les dysfonctionnements propres à la gestion du secteur.

La transition démographique, épidémiologique et culturelle pèse et pèsera lourdement dans les prochaines années sur les coûts de santé. A cet effet, il faut tenir compte du fait que le financement des établissements publics de soins qui représentait en 1987, 3,6% du PIB ne représente actuellement que 1,3%. Cette insuffisance évidente en moyens financiers ne saurait toutefois justifier leur mauvaise utilisation.

Comme l’a énoncé Monsieur le Ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, dans son message au Conseil National de la Réforme Hospitalière, "Les hôpitaux publics constituent un élément essentiel de l'appareil de protection sociale, par l'importance de leur rôle dans la santé publique et des moyens budgétaires et humains qui y sont investis. Pourtant, depuis quelques années, du fait de l'aggravation des déficits, les hôpitaux sont de plus en plus critiqués tant par les usagers que par les experts et les professionnels de santé. On leur reproche une dégradation de la qualité des soins, au regard notamment des exigences croissantes des patients et dans le même temps, il leur est demandé de réduire leurs coûts de fonctionnement, ce qui contribue à l'augmentation des déficits budgétaires et à leur endettement et à la pérennisation du cercle vicieux de la dégradation qualitative et de la démobilisation ".

3.1. Les données démographiques :

Deux indicateurs paraissent fondamentaux.

L’espérance de vie est passée de 52,6 ans en 1970 à 70,7 ans en 2001. En parallèle, on a assisté depuis le début des années 90 à une diminution de l’accroissement démographique qui a chuté de près de moitié. Ces deux phénomènes conjugués ont eu pour résultat une modification de la pyramide des âges. En effet, si les moins de vingt ans constituent encore une part importante de la population algérienne, pour la première fois depuis l’indépendance, ils ne représentent que 50 % de la population. Les conséquences directes en terme de santé vont se traduire par une augmentation des pathologies liées à l’âge (affections cardiovasculaires, cancers, …) et par l’émergence d’une pathologie gériatrique dont il faudra prévoir la prise en charge et ce d’autant qu’elle nécessite souvent des soins spécialisés spécifiques.

L’âge moyen au mariage, de plus en plus tardif, est passé respectivement de 18,3 ans à 23,8 ans pour les femmes et de 27,6 ans à 31,3 ans pour les hommes. Ceci a eu comme résultat premier des grossesses tardives qui exposent la mère et l’enfant à plus de risques. Par ailleurs, on constate une volonté des couples de planifier le nombre d’enfants. Ces deux observations doivent amener à réaménager les programmes de prévention dirigés vers la mère et l’enfant, à accentuer les efforts dans la disponibilité en moyens contraceptifs et à renforcer la surveillance de la grossesse et de l’accouchement.

3.2. Les effets de la transition épidémiologique :

Pendant longtemps, la situation sanitaire prévalente en Algérie a été dominée par les maladies transmissibles. L’effort consenti en matière de couverture vaccinale contre la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la rougeole a permis de réduire la morbidité et la mortalité liées à ces maladies. Le " programme élargi de vaccination " qui a récemment intégré la vaccination contre l’hépatite " B " pourrait concerner d’autres affections ( rubéole…..) et devrait être renforcé. On assiste, depuis une vingtaine d’années, à une modification des problèmes de santé donnant une place de plus en plus grande aux maladies non transmissibles.

Sur la base des données démographiques, économiques, sociales et épidémiologiques actuelles et prédictives, il est fortement probable, dans les années à venir, que les structures d’hospitalisation seront encore plus sollicitées pour la prise en charge :

Des maladies à transmission hydrique et des zoonoses, des maladies sexuellement transmissibles et du SIDA, des hépatites virales, de la tuberculose, des infections respiratoires aiguës et des méningites purulentes.

Des affections cardio-vasculaires. En l’an 2000, un décès sur trois est attribué aux maladies cardio-vasculaires.

Du diabète et de ses complications, notamment rénales et ophtalmiques. On peut estimer à plus de trois millions de sujets les personnes qui souffriront de diabète en 2010.

Des maladies respiratoires chroniques, dont l’asthme qui est en pleine extension et qui touche actuellement près de 600 000 personnes.

De l’insuffisance rénale chronique, dont le nombre augmente de 500 cas par an et nous mènera à l’horizon 2010 autour de 10 000 malades à prendre en charge.

Des cancers. Il est attendu, à l’orée de l’année 2010 entre 15 000 et 30 000 nouveaux cas de cancer chaque année en Algérie. Les centres anticancéreux existants arrivent difficilement à répondre à la demande actuelle au vu du diagnostic tardif de ces affections. Ce sont des hospitalisations longues et très coûteuses.

Des affections mentales en raison de la violence et des traumatismes et du vieillissement de la population. Il faut s’attendre à devoir prendre en charge au minimum 170 000 personnes atteintes d’une affection au long cours touchant la santé mentale.

Des handicapés dont le nombre sera voisin de deux millions en 2010 eu égard au vieillissement de la population, à la hausse des accidents de circulation et de travail et au développement des affections chroniques et dégénératives.

Les capacités d’accueil actuelles des structures hospitalières sont insuffisantes. Cette situation ne pourrait être maîtrisée que si les hôpitaux publics sont assainis et préparés à ces nouveaux défis. Une nouvelle approche de la prévention (maladies transmissibles et non transmissibles) allégerait la charge financière à terme mais resterait en tout état de cause financièrement lourde. Le poids financier que représente la prise en charge de ces nouvelles pathologies ne pourra être supporté si les hôpitaux continuent de souffrir des dysfonctionnements actuels.

La réorganisation, l’amélioration de la gestion et du fonctionnement des hôpitaux et la mobilisation des personnels par le ministère de la santé seront des actions en elles mêmes insuffisantes pour répondre aux défis sanitaires que pose la transition épidémiologique. La problématique de la santé étant intersectorielle, c’est donc par l’ensemble des actions coordonnées des secteurs que pourra être relevé le défi.

3.3. L’hospitalisation dans le système national de santé

Avec ses 13 centres hospitalo-universitaires (CHU), ses 31 établissements hospitaliers spécialisés (EHS) et ses 185 secteurs sanitaires (SS) d’une capacité totale de 52 500 lits répartis sur l’ensemble du territoire national, le secteur public hospitalier est à l’évidence le secteur essentiel et incontournable dans toute politique de protection, de promotion de la santé et d’offre équitable de soins primaires, secondaires et tertiaires. On compte actuellement dans le secteur public 26.734 praticiens médicaux, 85.650 paramédicaux, 13.000 agents administratifs et 43.000 agents techniques et de service.

Avec ses 85 cliniques d’hospitalisation réparties sur 27 wilayates et une capacité de 2.310 lits hospitaliers, concentrés essentiellement dans le Nord du pays, les grandes villes universitaires et les chefs lieux de wilaya, le secteur hospitalier privé, malgré son développement rapide et incontrôlé depuis les années 90, constitue et constituera encore un appoint au système de santé notamment dans les soins secondaires et tertiaires. Les données disponibles pour le secteur privé donnent 18.258 praticiens médicaux, toutes structures privées confondues. Elles ne nous renseignent pas sur les effectifs réels médicaux, paramédicaux, administratifs, techniques et de service en activité dans les cliniques.

Par ailleurs, sur 134 projets de clinique répartis sur 34 wilayates, seuls 06 concernent le " sud ". On pourrait y voir une volonté d’investissement dans les zones défavorisées, volonté à encourager à condition qu’elle s’inscrive dans les objectifs de la carte sanitaire.

En termes de personnels médicaux, il apparaît un déséquilibre en faveur du secteur privé si l’on considère la large couverture en termes d’infrastructures du secteur public. Ceci se traduit par le fait que le secteur public se vide progressivement de ses compétences médicales notamment spécialisées au bénéfice d’un secteur privé qui n’intervient globalement que dans le Nord du pays et dans des disciplines restreintes. Cette situation ne peut pas rester sans influence sur la qualité et l’équité du système de soins dans son ensemble.

De plus, la rentabilité économique recherchée par le secteur privé laisse encore à la charge du secteur public l’ensemble des pathologies chroniques et lourdes.

La complémentarité recherchée et attendue est biaisée et le fort potentiel humain expérimenté, venu en grande majorité du secteur public, exerçant à temps plein à titre privé, est quasiment perdu aux plans du progrès scientifique, de la formation et de la contribution à l’accessibilité et à la qualité des soins.

Cette complémentarité est encore plus pervertie par le temps complémentaire qui autorise les personnels spécialistes du secteur public à exercer à temps partiel dans le secteur privé. Ce temps complémentaire ne bénéficie qu’aux seuls personnels qui l’ont choisi et accentue les inégalités entre les personnels tout en augmentant la charge de travail pour ceux qui ne le pratiquent pas. Dans le même ordre d’idée, la réduction des effectifs exerçant à temps plein par le temps complémentaire, a eu pour effet d’allonger les délais de rendez-vous, de réduire les capacités de formation et donc de déstabiliser le système de santé en accentuant les dysfonctionnements et la charge du secteur public, sans bénéfice réel pour les populations.

* En l’absence d’un système d’information validé, les chiffres cités dans ce rapport doivent être considérés avec réserve.

En termes de couverture hospitalière au niveau national, il apparaît que le secteur public hospitalier restera dominant y compris dans les soins secondaires et tertiaires dès lors que les investissements privés obéissent à une logique économique. L’hôpital public reste le recours pour tous les citoyens en dépit de ses dysfonctionnements.

Pourtant, la crise que connaît le système national de santé n’a pas épargné le secteur public hospitalier et a même cristallisé le mécontentement des usagers, des professionnels de santé et de l’Etat sur l’hôpital. Cette crise touche plus particulièrement le financement, l’organisation de l’hospitalisation, l’in-formation et la formation.

Le traitement des différentes contraintes et dysfonctionnements constitue un préalable à la réussite de la réforme hospitalière. Il exige des arbitrages politiques fixant les obligations de l’Etat, des différentes institutions et des collectivités s’agissant des Comptes Nationaux, du budget de la santé, de la place de la sécurité sociale dans le financement de la santé et de la responsabilité des usagers par rapport à leur santé. Il exige, aussi, une adaptation de la législation par la révision de la loi sanitaire et du statut général de la fonction publique. Les réponses concrètes à ces exigences permettront de réunir les conditions nécessaires mais non suffisantes pour la réforme du secteur hospitalier.

4. Contraintes et dysfonctionnements : mesures urgentes.

Il ne s'agit pas de dresser un tableau exhaustif des problèmes que connaît l'hôpital mais d'esquisser le cadre dans lequel la question de la réforme hospitalière émerge aujourd'hui en tant qu'objet de régulation, de débat et d'analyse.

Il s’agit de rendre compte des contraintes les plus visibles que subissent les hôpitaux publics et les cliniques privés au plan de leur organisation, de leur financement, de leur système d’information et de formation de leurs personnels. Il s’agit aussi, de mettre en évidence certains des dysfonctionnements imputables à la mauvaise gestion des hôpitaux et des cliniques.

4.1- Les contraintes et les dysfonctionnements dans le secteur public hospitalier. Enoncés et explications. Justification des mesures.

4.1.1- Les contraintes et les dysfonctionnements liées à l’organisation et aux moyens matériels et humains.

L'évolution de l'hôpital est majoritairement centrifuge si bien que sa légitimité se construit autant à sa périphérie qu'en son centre. Qu'il s'agisse de Santé Publique dont les priorités sont décidées au niveau national par des experts, ou du respect des enveloppes budgétaires fixées d'abord par le Parlement et le ministère de tutelle, la marge de manœuvre de l’hôpital demeure étroite. Ainsi, les frontières à l'intérieur desquelles se déploient les stratégies des établissements publics de santé sont-elles tracées en des lieux qui leur sont le plus souvent éloignés. Or, face à ces évolutions, les outils de gestion restent fondamentalement centrés sur une conception fermée de l'établissement.

Des travaux du conseil de la réforme, des entretiens réalisés, des séminaires régionaux, deux constats communs se dégagent : d’une part, le mode de régulation actuelle des hôpitaux s'avère dépassé, et d'autre part, des changements sont aujourd'hui nécessaires. Le constat d'obsolescence des outils de la régulation actuelle est justifié par les contraintes nouvelles imposées aux établissements et qui sont liées au respect de l'équilibre budgétaire au plan macro-économique et à la responsabilisation économique de l'ensemble des acteurs hospitaliers. L'idée selon laquelle le laxisme de l’administration centrale conduit à des situations de déséquilibres financiers selon les régions, les secteurs ou les activités, est assez partagée.

L'objectif d'équité, concrétisé par le souci de réduire, à moyen ou à long terme, les inégalités de dotation budgétaire par habitant selon les régions, semble jugé pertinent. En effet, si des actions sont effectivement entreprises, dans ces deux domaines de la maîtrise et de la réduction des inégalités, elles devraient rencontrer, dans leur principe, une sorte d'assentiment général. Il s’agit pour cela, de privilégier la négociation subordonnée à l'identification préalable des besoins de santé auquel l'hôpital doit répondre. Celle-ci devrait se substituer à la logique administrative. L’adoption d’une démarche contractuelle permettra de passer d'une logique tutélaire à une logique de négociation. Derrière cette manière de concevoir l'action publique se retrouve en effet l'idée d'un Etat arbitre des attentes citoyennes.

Multiplicité des organes d’interventions à différents niveaux qui rend la tutelle trop lourde et inefficace.

Donner plus d’autonomie de gestion à l’hôpital.

Limiter les interventions de la tutelle en recentrant les missions de l’administration centrale et de ses organes déconcentrés.

Inadaptation des statuts des établissements.

Redéfinir les missions des établissements hospitaliers et adapter leurs statuts à ces missions en visant à assouplir les procédures de gestion administrative et financière et de contrôle. Il faut s’orienter vers l’établissement de contrats d’objectifs ministère-hôpitaux (projet établissement) et hôpital-service (projet de service)

Parmi les dynamiques visées par la réforme, la contractualisation est sans doute la plus visible. L'hôpital deviendra peu à peu le lieu d'un réseau de plus en plus complexe de contrats emboîtés. Qualifié d'Objectifs et de Moyens, le contrat qui lie chaque établissement à une institution régionale ou au ministère, va inaugurer un nouveau mode de gestion et de rapports. Il en est de même pour l'accréditation, les relations à la sous-traitance, la mise en réseau, la mise en commun des moyens, etc. Autant de formes de contractualisation entre partenaires divers qui combinent des relations de concurrence avec les impératifs de la coordination et de la complémentarité.

Organigrammes non adaptés et uniformes

Réviser les organigrammes des structures administratives des établissements de santé en fonction des objectifs assignés, en particulier économiques et financiers.

Insuffisance de procédures de gestion

Elaborer des manuels et des procédures de gestion

Démotivation des personnels du fait de statuts inadaptés, de mauvaises conditions d’exercice et de rémunération.

Réviser les statuts actuels des personnels en vue d’une amélioration des conditions d’exercice, et de la progression des carrières, et introduire un régime indemnitaire motivant, en attendant les résultats de la réforme de la fonction publique.

Prendre en compte les conditions diversifiées d’exercice pour l’ensemble des personnels en fonction des lieux d’exercice. A l’instar d’autres secteurs notamment économiques, il peut être envisagé des plans de carrière individualisés et avantageux qui régleraient par exemple les problèmes que pose le service civil actuellement. De telles mesures supposent l’introduction de la contractualisation des personnels.

Pour réussir sa réforme, chaque établissement doit organiser en son sein une forme de mobilisation permanente. Il s’agit alors de renforcer les lieux de négociation formels avec les acteurs collectifs (syndicats, comités etc.) et, dans le même temps, de veiller à l'apparition de modes managériaux basés sur la participation directe. Il s’agit aussi d’éviter, par un calcul économique de court terme qui conduit souvent à un recentrage sur les activités soignantes au détriment d'activités logistiques externalisées, d’entrer en contradiction avec l’objectif de mobilisation . En effet, l'hôpital risque de se trouver pris dans une dynamique de flexibilité et de fragilité croissantes par rapport à l'emploi (CDD, temps partiel, sous-traitance, etc.). Cette situation serait alors une source de tension sociale, préjudiciable à une réforme qui nécessite au contraire une absence sinon une maîtrise raisonnable des conflits.

Inégalité de la répartition des ressources humaines et matérielles entre les régions et à l’intérieur des régions :

Carte sanitaire.

Organisation et validation des réseaux.

Normalisation et rationalisation des effectifs.

Mise en commun des moyens matériels et humains.

Mise en place d’un plan de redéploiement des personnels accompagné d’un fonds d’appui au redéploiement.

Développement de la télémédecine et des partenariats.

La carte sanitaire est le premier instrument de planification régionale dans le domaine de la santé. La région est découpée en secteurs. La carte, en recensant les moyens et équipements existants, doit mettre en place au sein de la région, un découpage pertinent des secteurs en fonction des besoins des populations. L’insertion territoriale de l’organisation sanitaire pose, en retour, la question de son adaptation aux besoins territoriaux, et notamment du niveau pertinent pour envisager les questions sanitaires. En matière de pilotage et de planification, le choix de l’échelon régional doit se faire en cohérence avec les recommandations de l’OMS qui retient des bassins de 300 000 à 500 000 personnes pour mener des politiques globales de santé publique.

Les enjeux territoriaux se situent à trois niveaux : les territoires comme expression d’une réalité sanitaire diversifiée selon les zones géographiques, les territoires comme espaces de décision et de pilotage du système de santé, les territoires comme espaces d’organisation des services sanitaires.

La diversité objective des situations sanitaires et la persistance d’inégalités géographiques fortes, tant du point de vue de l’état de santé que de l’offre ou de la consommation de soins, sont aujourd’hui des éléments bien connus. Déjà très élevées entre les régions (pour la mortalité, pour l’offre hospitalière, pour la densité médicale), les inégalités deviennent encore plus évidentes au sein d'une même région. Il existe en fait une double logique territoriale : l’une recouvrant de grands bassins de population (régions ou groupes de régions) qui présentent des caractéristiques communes et l'autre, se superposant à ces grandes zones, par type de territoires (grandes villes, zones rurales montagneuses isolées, agglomérations du sud etc.).

L’émergence du niveau régional comme échelon fort de pilotage du système de santé est une dynamique nouvelle. La région sanitaire deviendra progressivement le lieu du dialogue de proximité permettant d’organiser une concertation sur les choix qui sont faits en matière d’offre de soins de santé. L’organisation des services de santé au niveau régional demande de résoudre la tension :

D’une part, entre la diversité, qui appelle des solutions relativement différentes selon les divers types de territoires, et la nécessité d’équité d’accès qui suppose des règles communes ;

D’autre part, entre la proximité humaine des services, et le regroupement nécessaire à la sécurité et à la qualité technique, avec des professionnels plus qualifiés et expérimentés.

Dans cette double tension, il faut penser l’organisation des services de santé dans une sorte de continuum de services. La question de la démographie médicale intervient pour le maillage du territoire en services de proximité. Les prérogatives données à l’institution régionale lui permettant d'affecter des médecins spécialistes, en fonction des besoins exprimés, relève de cette logique. Il faut distinguer services et structures, ou services et personnes.

Equipements insuffisants ou le plus souvent vieux et obsolètes.

Hétérogénéité du parc matériel et maintenance défaillante.

Recensement exhaustif du parc matériel, médical et non médical, en vue de leur mise à niveau (réforme et nouvelles acquisitions).

Mesures de réforme, réhabilitation, amortissement et renouvellement des matériels.

Mise en place d’une politique de maintenance.

Développement du génie biomédical.

Elaboration de la nomenclature des équipements, de l’instrumentation et du consommable.

Elaboration et validation, en collaboration avec les secteurs concernés, des normes de sécurité, de construction et d’utilisation de tous les équipements, consommables et matériaux pour chaque spécialité.

Création au niveau du Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, d’une direction à part entière chargée des Equipements et de la Maintenance.

Confection d’une carte nationale et régionale des équipements lourds publics et privés.

Ruptures en produits pharmaceutiques. Celles-ci sont liées à la fois à des contraintes financières et organisationnelles alourdies par des dysfonctionnements de la gestion hospitalière du médicament.

Faire de la pharmacie hospitalière une structure autonome, lui fixer des missions précises et la responsabiliser.

Définir le cahier de charge du pharmacien hospitalier.

Réorganiser le circuit du médicament à l’intérieur de l’hôpital.

Actualiser les nomenclatures des médicaments hospitaliers à l’échelle nationale, des établissements et des services.

Réaffirmer la nécessité d’une centrale d’achat et de groupements d’achats particulièrement pour les régions " Sud " du fait de leurs difficultés d’approvisionnements liées à l’éloignement.

Trouver des mécanismes pour que les régions enclavées puissent être approvisionnées de manière correcte et régulière en médicaments.

Redéfinir les relations des hôpitaux avec les fournisseurs conformément à la politique de l’Etat en matière de médicaments.

Recentrer les missions et assainir la gestion de la Pharmacie Centrale des Hôpitaux (PCH).

Absence de révision de la nomenclature des actes et de la tarification.

Mettre en place une commission au niveau du ministère de la santé pour actualiser la nomenclature des actes et de la tarification en vigueur.

Absence de consensus et de règles de bonnes pratiques médicales généralisées

Mettre en place progressivement les consensus et les règles de bonnes pratiques médicales.

Difficulté d’accès aux soins pour les usagers

Rétablir et rendre visible la hiérarchisation des soins par l’information des usagers et mettre en place les réseaux de soins en accordant une attention particulière aux urgences.

Améliorer les conditions d’accueil, de séjour et d’hygiène dans les hôpitaux.

Rendre visible l’identification des personnels par les usagers.

Améliorer la signalisation des services.

Améliorer l’information des patients par la mise en place d’un guide qui précise leurs droits et les possibilités des recours mis à leur disposition.

Créer une cellule dans l’hôpital chargé de la conciliation et des recours.

Absence d’accompagnement institutionnel des malades lors d’hospitalisation de longue durée :

Mettre en place ou redynamiser, en collaboration avec le Ministère de l’Education Nationale, les conditions qui permettent la poursuite de la scolarisation des enfants hospitalisés.

Mettre en place, en collaboration avec le Ministère de la Jeunesse et des Sports , les conditions qui permettent la prise en charge par des éducateurs spécialisés, des loisirs éducatifs des enfants hospitalisés.

Mettre en place les conditions matérielles et humaines d’accompagnement des personnes en fin de vie.

Rupture du suivi des malades après l’hospitalisation

Mettre en place les conditions qui permettent la surveillance et la poursuite des soins à domicile.

Manque d’efficience et de qualité dans les prestations de soins

Insuffisance d’évaluation des activités médicales.

Affecter à la garde des personnels expérimentés et assurer leur présence effective.

Mettre en place une structure chargée de l’évaluation externe des activités médicales et de la qualité des soins.

Mettre en place, au sein des hôpitaux, les structures, les mécanismes, les moyens et les outils de l’évaluation interne.

Le droit à la protection de la santé est un droit reconnu par la Constitution. Il est à la base de toute législation concernant la santé et constitue un principe commun à toute disposition particulière en ce domaine. Droit social, il implique un droit à la protection de la santé et exige que soient prises des mesures appropriées pour éliminer les causes de mauvaise santé, fournir des services de consultation et d'éducation pour promouvoir la santé, prévenir les maladies endémiques et épidémiques et les accidents de toutes sortes. Il implique des obligations de l'Etat qui doit mettre à la disposition des usagers des moyens et des services nécessaires en matière de diagnostic, de traitement et de soins préventifs. Il implique aussi, en vertu du principe d'accès équitable aux soins appropriés, que l'Etat assure la bonne qualité des soins et rende les soins accessibles à tous, sans charge financière excessive pour les particuliers.

Parler de la place des usagers dans le système de soins englobe dès lors une réflexion sur les droits de la personne malade, sur sa représentation dans l'organisation sanitaire publique et privée, sur sa participation au système de décision la concernant. Sur un autre plan, mais qui prolonge la logique ainsi ouverte, concevoir la place des usagers dans le système de soins, c'est aussi admettre un pouvoir de négociation ou de transaction pour le malade ou pour son représentant, lorsqu'il fait valoir un différend, voire un préjudice.

En effet, le déficit de communication à l'intérieur de l'institution hospitalière est dénoncé par l'ensemble des acteurs concernés par la santé. Il s'agit donc, en prolongement de la mission de communication et d'information, de développer une fonction de médiation et de régulation dans les litiges entre les usagers et les établissements.

4.1.2 - Les contraintes et dysfonctionnements liés au financement.

Le système de santé souffre de nombreux dysfonctionnements dus au manque de moyens nécessaires pour faire face à une demande en soins grandissante mais aussi liée à une organisation incohérente de l'offre de soins.

La couverture sanitaire en termes d'infrastructures, de moyens humains et matériels, est assurée de manière inégale. Les hôpitaux généraux sont souvent dépourvus de moyens pour prendre en charge certaines pathologies et c'est vers les CHU que les malades se dirigent pour bénéficier de soins appropriés.

Le manque de moyens financiers est également un facteur aggravant de la situation du secteur public. Les budgets des établissements publics de santé n'ont pas cessé de baisser depuis 1987. Cette baisse sensible des ressources s'est traduite par une dégradation importante des conditions de fonctionnement des structures de santé.

Une restructuration du système de santé est aujourd'hui indispensable. Elle doit permettre la mise en place d'un modèle d' organisation capable de répondre à la demande en soins en assurant des prestations de qualité et accessibles à toute la population. Pour cela, le financement de ce système doit être basé sur les principes de solidarité et d'équité.

Les dysfonctionnements et les contraintes subies peuvent être résumés comme suit :

Allocation et répartition des ressources financières inadaptées et insuffisantes.

Budgets des hôpitaux non négociés.

Endettement important.

Absence de maîtrise des coûts et des dépenses.

Déséquilibre des budgets des secteurs sanitaires au profit de l’hôpital du secteur au détriment des structures extra-hospitalières ; ces procédures désarticulent le système et remettent en cause la hiérarchisation des soins.

Les mesures urgentes proposées sont :

Rechercher de nouveaux gisements de financements du système de santé, par la récupération d’une partie des taxes locales (sur la pollution, le tabac…) et la contribution des assurances économiques.

Attribuer un contenu réaliste à la contractualisation par la mise à jour de la nomenclature des actes médicaux et de la tarification.

Faire redéfinir et identifier de façon précise, par le Ministère chargé de la Solidarité, les personnes en situation de précarité. Les modalités de leur prise en charge financière, précisées par le Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière, doivent être supportées par le Ministère chargé de la Solidarité.

Veiller à ce que tous les établissements de santé soient soumis au seul contrôle à posteriori, conformément à la réglementation en vigueur.

Libérer les initiatives tendant à avoir des fonds propres dans le cadre des missions de l’hôpital (formation non universitaire, investissements et externalisation des services économiques et généraux).

Budgétiser les recettes générées

Mettre en place un plan comptable hospitalier

Autoriser les hôpitaux à passer des contrats de prestations de service avec les institutions nationales et internationales et les entreprises.

Réactiver les mécanismes de transferts des budgets consacrés à l’enseignement et à la recherche médicale vers les hôpitaux.

Exonérer les hôpitaux publics des taxes douanières concernant les équipements.

Passer d’un système qui a pour caractéristique de financer des structures à un système de financement des activités . Les missions fondamentales de l’hôpital (urgences, formation, recherche, prévention) continueront à être financées par la dotation globale.

Renforcer les procédures existantes de calcul des coûts.

Développer les consensus diagnostiques et thérapeutiques.

Rentabiliser les moyens matériels et humains (regroupement des plateaux techniques, redéploiement des moyens humains…)

Renforcer la hiérarchisation et les réseaux de soins comme moyen de maîtrise des coûts.

Etablir pour les structures extra-hospitalières un budget annexe indépendant du budget de l’hôpital du Secteur Sanitaire.

Poursuivre la procédure de désendettement des hôpitaux

4.1.3- Les contraintes et les dysfonctionnements liés à l’information

L’information sanitaire subit les conséquences du passage d’un mode traditionnel de collecte d’exploitation et d’analyse de l’information vers un mode qui introduit les nouvelles technologies de l’information.

Ce passage a fait perdre aux professionnels de la santé toute l’expérience et la maîtrise accumulée en terme de collecte et de gestion manuelle de l’information sans intégrer totalement les nouvelles technologies. On peut citer à titre d’exemple la tenue correcte du dossier médical, des comptes rendus médicaux et des différents registres administratifs.

Le système actuel d’information ne nous renseigne que partiellement sur l’ampleur de la réalité de la demande de soins et sur la qualité des prestations sanitaires fournies à la population. Il est donc nécessaire de définir, de concevoir et de mettre en place un système d’information fiable et d’en préciser les objectifs en vue de fournir les outils indispensables à la prise de décision. L’urgence de la mise en place de ce système s’explique en outre par le fait qu’il couvre l’ensemble de domaines du système de santé dont notamment :

la gestion administrative et financière ;

la gestion des activités médicales et non médicales ;

la gestion des médicaments et des consommables ;

La gestion des équipements médicaux et non médicaux ;

la gestion des personnels ;

la gestion des plateaux techniques ;

la gestion des urgences et des plans ORSEC ;

la gestion du circuit des malades.

Les contraintes et les dysfonctionnements :

Bureau des entrées pas encore totalement opérationnel

Registres et supports d’enregistrement défaillants

Personnels peu formés à la codification et à la classification internationale des maladies (CIM 10 )

Mauvaise tenue du dossier médical et des comptes rendus médicaux

Inadaptation de certains registres administratifs

Les mesures urgentes seraient de :

Rétablir les supports habituels et les réflexes de transcription obligatoire des tâches accomplies, médicales ou non médicales, c’est le cas notamment de la tenue du dossier du malade, du suivi du malade à l’intérieur de l’hôpital (fiche navette…), des différents registres, des résumés de sortie ou des comptes rendus d’intervention.

Identifier les domaines à informatiser, le rythme de l’informatisation de ceux-ci et ce, concomitamment au développement des formations nécessaires.

Créer des structures nationale et régionales chargées de la mise en place du système d’information et dotées de tous les moyens nécessaires à l’accomplissement de leurs missions.

Mettre en place les moyens permettant d’assurer la connexion entre les établissements de santé dans une même région et entre les régions sanitaires.

4.1.4- Les contraintes et les dysfonctionnements liées à la formation :

Ces contraintes et dysfonctionnements ont été identifiés comme suit :

Le système d’éducation et de formation ne tient pas compte des besoins exprimés par le secteur de la santé.

Le secteur lui-même n’est, dans certains cas, pas en mesure d’exprimer une demande fine et précise en quantité et en qualité en matière de formation, eu égard à la connaissance insuffisante des demandes réelles en soins de la population.

La formation académique n’est plus en mesure de répondre aux qualifications exigées par la pratique de la profession ou par les exigences de polyvalence du terrain.

L’inadéquation, dans certains cas totale, entre la qualification académique et la compétence professionnelle, aboutit à un manque sérieux, sinon à la disparition, de certaines spécialités médicales et paramédicales.

Certaines filières à l’exemple des physiciens médicaux, des chefs de centres informatiques et des agents en hygiène et entretien sanitaire ne figurent pas dans le plan de gestion des ressources humaines.

La demande en formation continue de tous les personnels n’est pas totalement satisfaite par les écoles de formation paramédicale.

La formation des gestionnaires au niveau des établissements de l’enseignement supérieur (ENA) ne répond pas au profil de la gestion hospitalière.

Les mesures se situent à plusieurs niveaux. Le Ministère de la santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière doit s’atteler à :

Définir les urgences des besoins en professionnels de la santé et en profils de formation (établissement des listes de référentiels des métiers en santé) ;

Revoir avec le secteur de l’enseignement supérieur la démographie médicale et redéfinir, en fonction des besoins exprimés par le Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière, les profils de formation et contenus d’enseignement ;

Etudier avec le Ministère de la Formation Professionnelle les profils nécessaires aux besoins du Ministère de la Santé, de la population et de la Réforme Hospitalière, à l’exemple de l’ingénierie biomédicale et des formations techniques non médicales, spécifiques au secteur de la santé.

Réouvrir, selon les nécessités, les annexes des écoles de formation paramédicale au niveau des établissements hospitaliers, dans le cadre de la formation des personnels en cours d’emploi (recyclages, perfectionnements).

Introduire des stages de formation de fin de cursus sur le terrain hors CHU pour mettre les futurs médecins en situation professionnelle concrète.

Réfléchir avec les secteurs concernés à une formation qualifiante et modulée qui consiste par exemple à obtenir une seconde certification sans avoir à parcourir l’ensemble du cursus académique pour les spécialistes

Mettre en place des passerelles de passage par la formation académique ou par la qualification des compétences acquises, pour permettre une mobilité des personnels et une reconnaissance des compétences non sanctionnées de manière traditionnelle.

Mettre en place un plan de réintégration des professionnels de la santé formés et/ou exerçant à l’étranger en collaboration avec le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique et les institutions chargées de la Coopération Internationale.

Rendre obligatoires les actions de formation continue en tenant compte du caractère hétérogène du niveau de base et de la motivation et mettre en place les procédures d’accréditation.

Réorganiser et redéfinir en fonction des besoins du secteur, les structures et les missions des institutions de formation du secteur (structures de formation paramédicale et administrative).

Conditionner l’autorisation d’exercice dans le privé pour les paramédicaux à un stage qualifiant de trois ans dans les établissements publics de santé.

Revoir les profils de formation et le contenu des enseignements en fonction des besoins exprimés par le secteur de la santé.

Mettre en place, au niveau central, une commission mixte MSPRH / MESRS avec de réels pouvoirs de décision.

Mettre en place, au niveau de l’université, une conférence des doyens qui serait chargée de définir les instruments et les structures en vue de valider les fonctions, les compétences et les qualifications.

Le polymorphisme et la complexité du système de formation, et la recherche de la cohésion maximum dans les métiers de santé devrait induire une réflexion autour de l’idée de la mise en place " d’une université des sciences de la santé " qui pourrait, entre autres, permettre l’établissement de passerelles entre les professions.

4.2 - Les contraintes et les dysfonctionnements dans le secteur hospitalier privé et parapublic.

L'adhésion affirmée depuis 1980, des pouvoirs publics, à un libéralisme économique et social, institutionnalisé à partir de la constitution de 1989, pose le problème du déséquilibre engendré par un système dualiste de santé et donc la nécessité d'une recherche de mise en cohérence de ces deux systèmes. En effet, le développement mal contrôlé du secteur privé, aggravé par les autorisations en croissance rapide, d'ouverture de cliniques privées d'hospitalisation pose un réel problème de contrôle aux pouvoirs publics.

La "clinique", établissement privé à but commercial qui reçoit une clientèle solvable et payante, va créer un phénomène nouveau de dualisation du système de santé en Algérie qui à terme risque de renvoyer l'hôpital public à une vocation d'assistance sociale et remet en cause le principe d'égalité aux soins que le système algérien a institué.

Il faut ajouter que ces cliniques se développent essentiellement dans les disciplines commercialement rentables, comme la chirurgie, la maternité et dans certaines régions à forte densité de population. L'accélération du rythme d'ouverture des cliniques privées, attirant les cadres du secteur public, les nécessités qu'imposent la concurrence, les progrès de la médecine, la technicisation et la lourdeur des équipements, entraînent très vite, comme certains exemples dans le monde nous le montrent, le passage de l'entreprise individuelle à un capitalisme financier de grands groupes.

Il s'agit donc rapidement, dans le cadre de la réforme du système de santé, de délimiter avec précision la place du secteur privé hospitalier dans le système global de soins et de mesurer précisément les conséquences qui en découlent quant à la cohérence du système par rapport aux grands principes sur lesquels repose la santé en Algérie.

Les principaux dysfonctionnements du secteur sont de façon non exhaustive :

L’absence de statuts clairs des établissements hospitaliers privés et parapublics ;

L’absence de cahiers des charges pour ces établissements.

L’absence de normes applicables au secteur hospitalier privé en termes d’organisation des activités médicales ;

L’existence de nomenclatures et de tarifications non actualisées (comme pour le public) ;

L’absence de coopération institutionnalisée entre le secteur public et le secteur privé ;

L’anarchie dans les honoraires et les coûts des actes ;

Le problème de l’accessibilité des soins aux catégories démunies ;

L’absence de participation au système d’information sanitaire ;

L’absence de participation effective aux activités de prévention.

La problématique du temps complémentaire.

Les mesures proposées sont :

La définition et l’élaboration des statuts des établissements hospitaliers privés et parapublics ;

L’élaboration pour ces établissements , du cahier des charges type en fonction de la carte sanitaire

La définition des normes d’organisation des activités médicales et de la place du secteur privé dans le système national de santé ;

La normalisation de l’implantation des établissements privés et parapublics hospitaliers.

L’intégration du secteur privé dans les réseaux de soins et la carte sanitaire nationale et régionale;

L’ obligation, pour ces établissements, d’une activité d’urgence, en l’absence de structures, de spécialités ou de moyens publics assurant l’urgence, et la mise en place à cet effet, des mécanismes de financement adéquats.

La mise en œuvre d’une réflexion avec les institutions concernées (assurance maladie) sur un mode de financement du secteur privé qui permette de sauvegarder le principe d’accessibilité de tous les citoyens à la santé sans mettre à leur charge l’intégralité du paiement;

L’intégration dans le système d’information sanitaire, des activités du secteur privé ;

L’incitation du secteur privé à la transparence dans les honoraires et les coûts des actes.

Afin de se donner les moyens de réfléchir sérieusement à l'intégration du secteur privé dans le système de santé global en Algérie, il est nécessaire de faire un état des lieux exhaustif, en recensant :

les établissements privés d’hospitalisation à but :

non lucratif (sécurité sociale, mutuelles, associations)

lucratif

la forme juridique de ces établissements

Entreprise individuelle

Société (SNC-SARL-SA)

Association, fondation

leur localisation géographique

leur capacité d'hébergement

• Par discipline

• Par région

• Par longueur de séjour

leur coefficient d'occupation des lits

leurs équipements lourds et les plateaux techniques

leurs efforts d'investissement depuis leur création

leur type et leur capacité d’emploi :

• Les catégories de personnel

• Temps plein par catégorie

• Temps partiel par catégorie

5- Conclusion :

L’hôpital est au cœur de notre système de soins. C’est autour de lui que s’organise la réponse aux besoins de santé de la population. Il est un lieu d’excellence, ouvert à tous nos concitoyens, un lieu dans lequel des personnels de qualité dispensent des soins de haute technicité comme des soins de proximité. L’hôpital comme lieu privilégié de la préservation et de la réparation de la santé des citoyens se donne à voir comme un producteur économique qui nécessite reconnaissance.

Depuis de nombreuses années, l’hôpital fait des efforts pour s’adapter, évoluer, améliorer sa gestion. Il doit poursuivre ses efforts autour de trois objectifs majeurs : adapter l’offre aux besoins, améliorer la qualité des soins et réduire les inégalités d’accès aux soins . Il doit tendre vers la réduction des dysfonctionnements constatés qui bloquent son évolution. En effet, au sein des services de santé, il n'y a que peu d'articulation entre le secteur préventif et le secteur curatif. Le premier souffre d'un faible prestige, pour ne pas dire " d’un mépris " et de moyens insuffisants. Le second souffre d'un pluralisme inorganisé. Il n'y a pas, en particulier, de hiérarchisation des recours aux soins selon la spécialisation, et le secteur privé et le secteur hospitalier public communiquent mal. Au sein du secteur hospitalier, seul le secteur public est soumis à un encadrement budgétaire serré qui pose d’ailleurs problème. Enfin il existe de graves déficits (en quantité et en qualité) dans la formation des médecins et des autres personnels de santé. Dans l’état actuel de la réflexion du conseil, il nous a semblé que la priorité est de proposer des objectifs aux services de santé centrés sur l'amélioration de l'état sanitaire de la population, et sur des soins de qualité, prenant en compte l'efficacité par rapport aux coûts, assurant la sécurité et le confort et l’accessibilité au plus grand nombre. Ces objectifs se heurtent comme nous l’avons sommairement constaté à l'éclatement du système qu’il faut recentrer. Parmi les objectifs à explorer nous pouvons citer à titre d’illustration pertinente :

L’amélioration de l'organisation du système de soins au niveau local :

. en facilitant les liens de travail entre des équipes " locales " de prévention et des praticiens privés;

. en renforçant la coopération au niveau local avec les autres secteurs en vue d'une utilisation rationnelle et efficace des services de santé ;

. en facilitant les liens de travail entre des équipes hospitalières et des praticiens privés;

. en répartissant les ressources de façon plus équitable grâce à des systèmes d'allocation prenant en compte des données sanitaires locales ;

L’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins et le bon usage des technologies :

. en renforçant le système de pharmacovigilance et de matériovigilance, en diffusant très largement ses données auprès des praticiens prescripteurs, des pharmaciens et éventuellement du grand public ;

. en développant des programmes visant à améliorer la qualité des soins et le bon usage de la technologie. Les objectifs de ces programmes seront fixés et leurs résultats évalués en termes d'état de santé, de qualité de vie, de satisfaction des malades et de coût ;

. en incitant les soignants et les gestionnaires à de tels programmes par la communication d'informations sur les meilleurs résultats obtenus et les méthodes pour les obtenir ;

. en formant les personnels aux méthodes et aux critères (médicaux, psychosociologiques et économiques) sur lesquels reposent de tels programmes.

L’application des textes législatifs et réglementaires

S'assurer de l'application des textes est primordial. Ceci implique une coordination entre les différents secteurs de décision politiques et administratifs : ministère de la Santé, ministère de la Solidarité nationale, ministère de l'Education nationale, ministère de l’Environnement, ministère de la Justice, ministère du Travail et de la Sécurité sociale, ministère chargé des collectivités territoriales, les communes et les wilayate.

Il s’agit aussi de réfléchir dans le moyen terme aux conditions qui permettent d’offrir un cadre de vie favorable à la santé :

En prenant en compte la dimension santé dans les différents programmes interministériels par la définition des programmes santé "type" à insérer dans des " contrats de plan " au niveau gouvernemental. Il faudra veiller à des redéploiements budgétaires au profit des directions de wilaya qui conduisent un projet interministériel ;

En diffusant une culture de santé publique par la formation :

- en proposant des programmes intégrant la demande interdisciplinaire lors de la formation continue des professionnels de santé et d'action sociale ;

- en formant des professionnels au cadre de vie, avec une dimension santé ;

- en initiant un cycle de formation en santé publique pour les décideurs concernés directement ou par ricochet par la santé des citoyens.

Vu le caractère non exhaustif des mesures urgentes proposées, la réflexion engagée sur la réforme hospitalière se doit d’être affinée au cours des prochains mois, dans l’ensemble des directions qui ont été identifiées lors des nombreux contacts, réunions, et contributions écrites parvenues au conseil. Cette participation des professionnels de la santé, des mouvements associatifs et des organisations syndicales, prouvent, s’il en est besoin, l’intérêt et l’implication, mais aussi la vigilance des citoyens pour la réforme hospitalière, inscrite dans une politique globale de santé. Pour que les solutions engagées s’inscrivent dans la durée, soient ancrées dans la réalité du terrain et répondent aux exigences économiques et sociales actuelles, il s’agira de poursuivre la réflexion, en tenant compte des attentes suscitées par l’amorce de débat, engagé par le ministre, et des débats initiés directement par les acteurs eux-mêmes. Les perspectives et les pistes déjà énoncées dans nos rapports sont à approfondir pour constituer une ossature solide et sérieuse, technique, juridique, administrative, financière et sociale à moyen et à long terme.

Les capacités du secteur de la santé, tant sur le plan des structures sanitaires que des ressources humaines sont indéniables et peuvent couvrir correctement la santé de la population, à la condition que les contraintes externes soient levées et que les dysfonctionnements propres au secteur soient corrigés. Il faut aussi tenir compte de l’esprit d’initiative et de la prise de conscience manifeste des professionnels de santé, notamment des jeunes. En effet, la mobilisation des jeunes gestionnaires autour de l’outil de travail que représente l’hôpital est réel. De plus, les jeunes soignants médicaux et paramédicaux présentent des dispositions importantes à participer activement, dans les hôpitaux, à la prise en charge de la santé des citoyens. Ces atouts majeurs, à la condition que la volonté politique soit au rendez vous, constitueront sans aucun doute, les leviers nécessaires à la réussite de la réforme hospitalière.

Annexes