ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS OSSEUSES

M. FOREST (Hôpital Cochin, PARIS)

 

 

L'analyse morphologique et les conclusions du pathologiste sont le plus souvent sous la dépendance :- de son expérience personnelle, reflet du recrutement chirurgical, et l'on doit rappeler la fréquence réduite de la plupart des tumeurs osseuses primitives ;- d'une confrontation des données morphologiques avec le bilan radiographique ;- d'impératifs techniques : qualité et représentativité de la biopsie, respect des structures histologiques par des fixations adéquates, obtention d'une technique histologique rigoureuse souvent grevée des aléas d'une décalcification des tissus.Si un tel domaine de la pathologie est restreint, il a cependant bénéficié des progrès technologiques récents.L'introduction de techniques sophistiquées est lente, d'autant que nombre de laboratoires ne peuvent les utiliser pour des raisons de coût ; elles sont multiples, mais il convient de mentionner les principales.Les techniques de cytochimie, d'histochimie ou d'histoenzymologie n'apparaissent utiles que dans l'identification des activités phosphatasiques acides ou alcalines et du glycogène.

Immunohistochimie

Elle fait l'objet actuellement d'une diffusion importante. La fiabilité des résultats est cependant à la merci de la spécificité des réactions et d'une corrélation indispensable et souvent difficile avec l'analyse cytologique habituelle.L'utilité n'en est guère discutée pour les proliférations indifférenciées, à « cellules rondes » ou plasmocytaires, pour les métastases.Dans les tumeurs dites squelettogènes, son intérêt est beaucoup plus limité [18]. Ainsi, la protéine S100, marqueur du cartilage, n'est identifiable qu'en fonction du degré de différenciation de la tumeur déjà précisé par l'histologie.

Étude ultrastructurale

Elle permet d'identifier des structures particulières (corps X de la granulomatose de Langerhans, inclusions nucléaires des tumeurs à cellules géantes), de préciser la souche de la tumeur, sa différenciation ainsi que les filiations cellulaires multiples ; elle est aussi utile pour déceler au sein d'une tumeur des contingents cellulaires réactionnels, histiocytes, macrophages, myofibroblastes.

Analyse quantitative de l'ADN

Elle fait l'objet de différentes techniques : cytométrie en flux de suspensions cellulaires, microspectrophotométrie d'empreintes tissulaires ou de coupes.Elle a été appliquée à nombre de tumeurs osseuses, mais surtout aux ostéosarcomes et chondrosarcomes [14] [15].Son utilité diagnostique et pronostique est évidente ; le coût de l'appareillage est le seul obstacle à cette technique simple qui est appelée à se généraliser.De telles technologies ne sauraient faire oublier que la démarche diagnostique quotidienne est en fait fondée sur l'analyse histologique ou cytologique ; elle demeure l'étape fondamentale, aucune des techniques citées ne saurait s'y substituer totalement.On ne saurait aborder l'ensemble des tumeurs osseuses. Il nous semble utile en revanche d'évoquer quelques problèmes diagnostiques en fonction des difficultés d'interprétation, autant pour des lésions bien codifiées que pour celles dont l'histogenèse ou la nosologie sont imprécises.

 

CARTILAGE NORMAL

Diagnostic de malignité

L'identification d'un chondrosarcome dans sa forme habituelle est parfois aisée. La nature cartilagineuse est manifeste tandis que les critères de malignité avant tout -cytologiques sont décelés.En pratique, de nombreuses difficultés diagnostiques peuvent surgir et d'autres éléments d'orientation sont nécessaires.Les analyses macroscopiques sont précieuses taille de la tumeur, modalités de l'ostéolyse aux contours parfois lobulés, souvent mal définis, aspects de résorption cupuliforme de la corticale ou essaimage tumoral dans le spongieux, extension fréquente dans les tissus mous.Au plan histologique, il est nécessaire d'analyser autant les anomalies cytologiques et leur topographie que le mode de progression tumorale.Le contingent cellulaire est très hétérogène et de nombreux prélèvements sont indispensables. Le pathologiste identifie une cellularité habituellement importante et prédominante en périphérie des lobules, des aspects de binucléation fréquente des chondrocytes, des noyaux volumineux et densifiés, plus rarement des cellules cartilagineuses géantes uni ou multinucléées.La limite des lobules est la zone d'accroissement de la tumeur : c'est à ce niveau que s'apprécie l'un des critères de malignité les plus fiables, l'essaimage des chondrocytes dans le tissu conjonctif.Dans les formes centrales, la tumeur infiltre massivement les espaces médullaires et parfois les systèmes haversiens tandis que l'ostéolyse active est évidente.Dans les formes périphériques, l'accroissement s'effectue par refoulement plus que par infiltration ; la perméation tumorale du socle cortical, des foyers satellites ou une extension osseuse de voisinage sont autant d'éléments en faveur de la malignité (fig. 1).

Difficultés d'un histopronostic

La corrélation des anomalies cytologiques avec l'évolutivité de la tumeur a fait l'objet de multiples classifications dont l'une des plus répandues est celle de O'Neal et Ackerman (degré I de faible malignité, degré II de malignité modérée, degré III de malignité élevée) ; sont surtout envisagées taille et irrégularités des chondrocytes, importance des éléments binucléés ou cellules géantes.Evans et coll. devaient proposer un autre schéma faisant intervenir avant tout la cellularité et l'importance des mitoses, plus que l'analyse du noyau luimême.Sanerkin, faisant appel à la cytologie sur empreintes, précise les rapports nucléocytoplasmiques et les modifications nucléaires [20]. Kreicbergs, par cytométrie en flux, évalue la charge en ADN des chondrocytes et aboutit à une analyse critique des systèmes de classification proposés. Deux notions essentielles se dégagent : la cellularité est le facteur déterminant dans l'élaboration de degrés, taille et densité nucléaire sont les éléments morphologiques essentiels dans l'appréciation de l'évolutivité [15].En pratique, les anomalies nucléaires des chondrocytes sont souvent confondues avec des signes de souffrance cellulaire, l'identification de mitoses, tout du moins dans les degrés I et II, est aléatoire.Pour certains, il existerait un parallélisme entre l'importance et la forme des calcifications et l'évolutivité lésionnelle : calcifications en anneaux des lésions cartilagineuses quiescentes, aspects en mottes, ponctuels, hétérogènes, ou aspect purement lytique des formes évolutives.Au plan histologique, les secteurs calcifiés ou ossifiés des lobules sont de peu de valeur pronostique.Il en est de même des remaniements myxoïdes, si ces derniers sont limités.

Formes frontières et pièges diagnostiques

Les lésions tumorales cartilagineuses dites « borderline » constituent l'un des problèmes majeurs en pathologie osseuse.Sur certaines séries, près de 25 p. cent des chondrosarcomes degré I ont une cytologie identique à des chondromes [10].Ils s'observent surtout au niveau du bassin et doivent être analysés sur de multiples secteurs, à la recherche de signes cytologiques de malignité, d'un essaimage des chondrocytes, et surtout de critères architecturaux et topographiques de malignité.Ces dernières notions ont été récemment précisées sur deux séries successives d'observations [12] [17].Le chondrosarcome, à l'encontre du chondrome, englobe dans sa progression des structures osseuses résiduelles ; il réalise une perméation des lacunes du spongieux et de la corticale ; il s'associe à une ostéogenèse réactionnelle périlobulaire immature alors qu'elle est lamellaire dans les chondromes.Faut-il rappeler que l'identification de tels éléments nécessite l'analyse de secteurs biopsiques cohérents, peu fragmentés, intéressant surtout les zones d'extension osseuse ? Ils ne sont parfois décelables que par l'étude topographique des pièces de résection.Certaines exostoses s'accompagnent au cours de leur évolution de douleurs ou d'une augmentation de volume sans signification évolutive (bourses séreuses néoformées, fractures, infarctus dans le socle osseux) ; mais cette symptomatologie peut traduire la survenue d'un chondrosarcome au sein de la coiffe cartilagineuse.Hormis la densité cellulaire et les anomalies nucléaires, on peut identifier alors une épaisseur du cartilage supérieure à 1 cm, des nodules cartilagineux irréguliers ou satellites de la masse principale, une perméation tumorale du socle osseux ou des structures corticales dans les lésions évoluées.Lesfibromes chondromyxoîdes sont source d'erreurs diagnostiques fréquentes; de telles lésions sont confondues avec des chondrosarcomes car leur cytologie est complexe.Une analyse précise permet cependant de noter que le rapport nucléo-cytoplasmique des chondrocytes est peu élevé, que la densité nucléaire est modérée.L'architecture tumorale est par ailleurs différente d'un chondrosarcome et permet habituellement de redresser une erreur diagnostique.Le chondroblastome offre moins de difficultés ; sa cytologie est constituée de cellules rondes ou ovoïdes de taille modérée tandis que le cytoplasme a des limites nettes ; s'y associent des foyers épars de différenciation chondroïde souvent en partie calcifiés ou entourés de cellules géantes.Il peut cependant être confondu avec un chondrosarcome , à l'inverse, certaines observations qualifiées de chondroblastomes métastatiques ne représentent en fait que d'authentiques chondrosarcomes.

Des chondrosarcomes originaux par leur cytologie, leur architecture ou leur évolution

Les chondrosarcomes à cellules claires sont des tumeurs rares, puisqu'ils représentent 2,5 p. cent des chondrosarcomes dans les séries les plus importantes.Leurs localisations prédominantes, centrées sur l'épiphyse, sont l'extrémité supérieure du fémur, la tête humérale, l'extrémité inférieure du fémur, supérieure du tibia.Le contingent cellulaire est constitué de grandes cellules de 20 à 30 microns aux limites nettes et au cytoplasme clair ou faiblement acidophile simulant la cytologie d'un chordome. Il s'y associe une ostéogenèse réactionnelle le plus souvent peu calcifiée.De tels aspects cytologiques et architecturaux originaux peuvent être intriqués à des plages chondrosarcomateuses habituelles, pour la plupart de degré II.Leur évolution est sous la dépendance de la structure histologique ; en l'absence d'une composante chondrosarcomateuse habituelle, elle peut être très prolongée, mais des disséminations métastatiques pulmonaires, cérébrales, osseuses ont été rapportées.Les difficultés diagnostiques sont sous la dépendance de la méconnaissance d'une cytologie si particulière , elles sont accrues par les données radiologiques et topographiques souvent voisines d'un chondroblastome.Certains ont assimilé de telles tumeurs à des transformations malignes de chondroblastomes ; il est actuellement admis que les chondrosarcomes à cellules claires sont d'authentiques chondrosarcomes, originaux par leur topographie, leur cytologie et leur évolution prolongée.Le chondrosarcome mésenchymateux est tout aussi rare. La distribution squelettique diffère des chondrosarcomes classiques : fréquence des localisations costales, vertébrales, puis atteinte du fémur, du pelvis, de l'humérus, du calcanéum.Des sites inhabituels sont fréquents : tissus mous (près de 30 p. cent des cas), mandibule, méninges, massif cranio-facial.L'association tumeur des parties molles - tumeur osseuse - a été soulignée de même que les localisations osseuses multiples, synchrones ou métasynchrones.Le bimorphisme histologique constitue le critère diagnostique essentiel. Des secteurs cartilagineux sont constants, leurs anomalies nucléaires sont peu marquées ; s'y associent des plages de cellules immatures d'aspect lymphocytoïde ou fusiformes.L'évolution est défavorable, le pourcentage de survie à 5 ans ne dépassant pas 35 p. cent. Les métastases pulmonaires et osseuses, hématogènes, sont précoces ou tardives ; les métastases ganglionnaires sont fréquentes.Les difficultés diagnostiques sont à la merci de l'abondance des secteurs biopsiés : il est nécessaire d'identifier autant la composante cartilagineuse que le contingent anaplasique ; une telle association permettra d'exclure un sarcome d'Ewing, un ostéosarcome à petites cellules (fig. 2 et 3).

« Dédifférenciation » des chondrosarcomes

Elle réalise, au sein d'une même lésion, l'association d'un chondrosarcome souvent de degré I à des secteurs sarcomateux d'aspect histologique différent.Elle peut s'observer également dans les chordomes.Le retentissement sur l'évolution est manifeste, puisque la survie à 5 ans, tous degrés confondus, pour un chondrosarcome de 70 p. cent, passe à 18 p. cent pour une forme dédifférenciée, alors même que les métastases pulmonaires sont fréquentes dans les deux années suivant le traitement.Cette dualité morphologique est identifiée soit d'emblée, soit au décours des récidives, chez des patients le plus souvent âgés.Ce sont des tumeurs volumineuses, prédominant au niveau du fémur et du bassin. Le contingent catilagineux résiduel est habituellement central, les secteurs dédifférenciés sous forme de plages grisâtres ou encéphaloïdes sont nettement séparés du cartilage tumoral. La composante sarcomateuse associée a une structure histologique variable : fibrosarcome, ostéosarcome, histiocytofibrome malin, voire rhabdornyosarcome.La notion de dédifférenciation est très discutée [13] [23] ; la confrontation des données de la morphologie, de 1'ultrastructure, de l'immunohistochimie, amène non pas à la notion d'une perte de la différenciation des chondrpcytes tumoraux, mais au concept de deux clones sarcomateux différents dont l'évolution est synchrone ou non.Leur diagnostic repose autant sur une identification précise radiographique et macroscopique de l'hétérogénéité tumorale que sur l'analyse histologique (fig. 4).

 

OSTEOGENESE TUMORALE ET SA NORMALISATION

 

Des structures osseuses néoformées proches de la normalité, sous des aspects morphologiques voisins, peuvent traduire aussi bien un processus de réparation, une tumeur bénigne, un sarcome avéré.

Un diagnostic difficile : le cal osseux

Différencier une ostéogenèse réactionnelle d'une tureur ostéoformatrice, bénigne ou maligne, constitue l'une des difficultés fréquentes en pathologie osseuse et un diagnostic de certitude ne peut parfois être proposé qu'après plusieurs gestes biopsiques.Le cal osseux peut être isolé, l'épisode fracturaire passer inaperçu et le diagnostic est alors sous la dépendance d'une erreur d'interprétation -histologique.Il peut être associé à une dystrophie, une tumeur bénigne, un sarcome, une métastase : des prises biopsiques limitées peuvent conduire à un diagnostic d'ostéosarcome sur le cal.L'identification des cals hyperplasiques au cours de la maladie de Lobstein est un exemple démonstratif, d'autant que des ostéosarcomes avérés peuvent compliquer cette affection.Les difficultés sont variables selon l'évolution du cal elles prédominent aux seconde et troisième semaines où la cellularité est considérable : les noyaux sont densifiés, de nombreuses mitoses normales sont décelables, le contingent cellulaire se différencie en ostéoblastes. A ce stade, l'aspect histologique peut simuler un ostéosarcome.A partir de la troisième semaine, l'architecture apparaît plus organoïde, des liserés ostéoblastiques réguliers bordent les travées osseuses néo-formées ; les erreurs diagnostiques sont moins fréquentes, bien que certains ostéosarcomes présentent parfois un processus de « normalisation » superposable.

Lésions ostéoblastiéques bénignes « agressives » ou «borderline »

Nombre d'ostéoblastomes ont une évolution bénigne. Certaines observations sont cependant marquées par une évolution clinique rapide et une extension locale importante ; à de telles lésions répond l'entité d'ostéoblastomes « agressifs » [9].Histologiquement, la tumeur comprend une cellularité marquée, l'élaboration d'ostéoïde aboutit à des travées épaisses ou graciles, proches d'un ostéosarcome, les ostéoblastes ont un noyau proéminent, arrondi ou convoluté, ils sont dits « épithélioïdes ».Comment différencier de telles lésions d'un ostéosarcome habituel ? Les prises biopsiques doivent permettre au pathologiste de préciser aussi bien l'absence de mitoses anormales que de perméation tumorale des lacunes osseuses de voisinage.Inversement, toute lésion qualifiée d'ostéoblastome agressif représente en fait un ostéosarcome si l'on identifie un polymorphisme cellulaire important, des plages de cartilage tumoral, une perméation périphérique, des foyers de nécrose ou des hémorragies importantes [4] (fig. 5).

Ostéosarcomes très différenciés

De telles lésions sont rares, mais leur fréquence est peut-être sous-estimée car nombre d'entre elles simulent des dystrophies (dysplasie fibreuse), plus rarement des tumeurs bénignes.Elles sont caractérisées par la différenciation extrême des secteurs lésionnels, tissu d'apparence fibroblastique, ostéogenèse très organoïde, plus rarement cartilage où les anomalies cytologiques sont des plus réduites [6] [26].Prédominant au niveau du tibia et du fémur, ces tumeurs sont identifiées à un âge plus tardif que l'ostéosarcome habituel ; leur évolution est prolongée, et certaines d'entre elles sont même asymptomatiques.Les données radiologiques sont peu spécifiques ostéolyse métaphyso-épiphysaire parfois bien limitée, lésion purement lytique ou pourvue de calcifications d'intensité variable (fig. 6 et 7).

Processus de « normalisation » des ostéosarcomes

L'hétérogénéité structurale et cytologique des ostéosarcomes est une notion familière aux pathologistes et aux cliniciens ; les protocoles thérapeutiques en tiennent compte.L'ostéosarcome est identifié par la présence d'ostéoblastes sarcomateux élaborant une charpente osseuse tumorale ; peuvent s'y associer en proportions variables des plages fibrosarcomateuses ou chondrosarcomateuses.L'ensemble des anomalies cytologiques observées est habituellement codifié en quatre degrés selon la classification de Broders.Une édification osseuse au sein d'un ostéosarcome doit, bien sûr, être différenciée des ostéogenèses réactionnelles dues aux perméations tumorales ou aux réactions périostées : c'est affaire de topographie, de corrélations anatomoradiologiques et de l'expérience du pathologiste.Certains ostéosarcomes se marquent par l'abondance de l'élaboration osseuse tumorale se superposant à l'architecture osseuse normale : de telles lésions qualifiées au plan radiologique d'ostéosarcomes sclérosants sont des tumeurs ostéoblastiques offrant peu de difficultés de diagnostic histologique.D'autres, en revanche, comprennent une intrication et une filiation étroite de secteurs ostéoblastiques manifestement sarcomateux et de structures osseuses tumorales néo-formées dont l'architecture se rapproche d'une ostéogenèse réactionnelle, voire d'une structure osseuse exempte de toute anomalie.Ce processus de « normalisation » a fait l'objet de plusieurs études alliant biochimie, histoenzymologie, inclusions en matières plastiques [8]. D'aucuns ont établi un parallélisme entre l'importance d'une telle normalisation souvent centrale et l'évolutivité de ces sarcomes ostéoblastiques [27].Notre expérience va à l'encontre de telles conclusions : ces aspects sont décelables dans des récidives tumorales massives et précoces, voire au sein d'autres types d'ostéosarcomes.Il n'en demeure pas moins que ce processus de normalisation constitue, pour le pathologiste, un piège diagnostique redoutable (fig. 8).

 

LESIONS D’ASPECT ANEVRISMAL

 

Le kyste anévrismal n'est ni un kyste ni un anévrisme. La plupart des études tant immunohistochimiques qu'ultrastructurales orientent vers un processus réactionnel, identifiable d'ailleurs au sein d'autres lésions d'individualisation récente (réactions à cellules géantes) [28].L'évolution d'une telle lésion est cyclique ; l'architecture et la cellularité se modifient selon qu'il s'agit des phases d'ostéolyse, de croissance, de stabilisation et de cicatrisation où la lésion se calcifie et s'ossifie.Trois problèmes principaux peuvent surgir, tous à la merci de prélèvements biopsiques représentatifs.

Identifier un kyste anévrismal

A sa phase floride, le kyste anévrismal présente une densité et un pléomorphisme cellulaire importants, une activité mitotique normale manifeste. L'analyse morphologique doit s'étayer sur l'identification des stigmates de différenciation et de maturation lésionnelle, l'erreur la plus fréquente étant un diagnostic d'ostéosarcome.Les difficultés sont par ailleurs accrues si le kyste anévrismal réalise des secteurs tissulaires pleins prédominants (kyste anévrismal dit « solide »), ou si l'ostéogenèse réactionnelle souvent précoce est diffuse.

Identifier une lésion associée

La notion de kyste anévrismal secondaire a des implications diagnostiques autant qu'évolutives, puisque la survenue de structures anévrismatiques au sein de dystrophies ou de tumeurs est un facteur important de lyse osseuse, de destruction corticale, voire de récidives locales accrues.Certains diagnostics de kyste anévrismal secondaire sont abusifs et il convient d'éliminer autant les aspects de kystisation par nécrobiose centrale de la lésion que les remaniements fréquents induits par la thérapeutique, s'il s'agit de sarcomes.Architecture et cytologie d'un kyste anévrismal peuvent s'associer à de multiples lésions, même à des métastases, mais de tels aspects intéressent essentiellement les tumeurs à cellules géantes, les chondroblastomes, les ostéoblastomes, la dysplasie fibreuse.Signalons que le kyste anévrismal, à l'extrême, peut détruire la lésion préexistante en quasi-totalité, ne persistent que les données de l'anamnèse radiologique.

Différencier kyste anévrismal et ostéosarcome télangiectasique

L'ostéosarcome télangiectasique réalise un aspect radiologique et macroscopique souvent voisin d'un kyste anévrismal [11] [16]. La lésion est lytique, expansive, déterminant de fréquentes fractures pathologiques, notamment au niveau du fémur.L'identification du contingent sarcomateux, parfois très réduit, nécessite une analyse complète du rmatériel biopsique, voire du contenu hématique où se dispersent les ostéoblastes sarcomateux. Dans ses récidives locales, la tumeur peut reproduire des structures télangiectasiques au sein des tissus mous.Le pronostic est variable selon les séries : plus défavorable que celui d'un ostéosarcome habituel ou meilleure réponse à la polychimiothérapie. En fait, l'originalité essentielle de cette lésion est à l'étape diagnostique, nécessitant une analyse très précise du contingent cellulaire ostéoblastique (fig. 9 et 10).

 

TUMEURS FIBROHISTIOCYTAIRES

Histiocytofibrome bénin

C'est une entité peu connue de l'orthopédiste. Elle est constituée de fibroblastes et de cellules mono ou multinucléées qui ressemblent à des histiocytes ; il n'y a pas d'anomalies cytologiques. Des lipophages parfois prédominants sont décelables tandis que l'architecture est dite storiforme [7].De tels critères morphologiques sont en fait ceux d'un fibrome non ossifiant, l'originalité n'est pas histologique, mais clinique, topographique et évolutive.Ce sont des tumeurs rares, prédominant chez l'adulte et marquées par une symptomatologie douloureuse, même en l'absence de fractures.Au niveau des os longs, la lésion est épiphysaire, diaphysaire, plus rarement épiphyso-métaphysaire.Des localisations variées ont été rapportées : pelvis, sacrum, rachis, côtes, clavicule, omoplate.L'ostéolyse est bien définie, aux contours aréolaires l'extension locale peut être importante.L'évolution est souvent inhabituelle : croissance rapide, récidives fréquentes, mais ce sont des lésions bénignes, exemptes de métastases.Les tumeurs à cellules géantes en constituent le piège diagnostique essentiel. Bertoni a individualisé sur 350 tumeurs à cellules géantes dix observations où l'aspect histologique était en grande partie superposable à celui d'un histiocytofibrome bénin [5].En pratique, le diagnostic n'est souvent redressé que par l'analyse complète du produit de curetage.

Histiocytofibrome malin

Entité récente « vedette », c'est l'un des sarcomes des tissus mous les plus fréquents ; dans ses localisations osseuses, c'est une tumeur rare, représentant moins de 1 p. cent des tumeurs primitives.Son approche diagnostique ne peut s'effectuer que par l'identification d'une série d'éléments cytologiques et architecturaux; considérés isolément, ils perdent toute spécificité.Le contingent cellulaire associe des cellules fibro-Mastiques et des cellules histiocytaires où l'on observe le polymorphisme et les anomalies nucléaires les plus importants ainsi qu'une activité de phagocytose.L'architecture tumorale est surtout significative au niveau du contingent cellulaire fibroblastique : elle est de type storiforme (courts faisceaux tressés) ou en rayons de roue.Nombre d'études, malgré la diversité des techniques employées, ne permettent pas d'isovr. de façon précise la souche tumorale d'origine : pour beaucoup d'auteurs, ce sont vraisemblablement des tumeurs développées à partir de cellules mésenchymateuses primitives présentant à la fois une différenciation fibroblastique et histiocytaire partielle : production de collagène et activité de phagocytose.Les faits les plus originaux sont issus des études de Roessner, associant immunohistochimie et analyse ultrastructurale : les histiocytes apparaissent comme une population cellulaire réactionnelle issue de cellules mésenchymateuses locales [19].L'histiocytofibrome malin pourrait donc être considéré comme une tumeur fibroblastique originale par son infiltration macrophagique, mais cette dernière n'est pas spécifique et peut s'observer au sein d'ostéosarcomes.De telles notions ne font que souligner les pièges du diagnostic histologique. Nombre de tumeurs sont confondues avec un histiocytofibrome malin. On retiendra par ordre de fréquence :- l'ostéosarcome : les erreurs sont très fréquentes, puisque 5 à 10 p. cent des ostéosarcomes peuvent simuler tant au plan cytologique qu'architectural des histiocytofibromes malins [1] ; par ailleurs, des travées de collagène hyalinisées sont parfois difficiles à différencier de l'ostéoïde produite par un ostéosarcome, la réalité de l'ostéogenèse peut être éventuellenent précisée par l'étude ultrastructurale ou l'identification des phosphatases alcalines ;- le fibrosarcome : les risques de confusion sont également importants sur des lésions où la collagénisation est massive ;- les tumeurs à cellules géantes degré III : nombre d'observations présentent des similitudes morphologiques. Elles sont parfois assimilées à des histiocytofibromes malins, mais beaucoup préfèrent conserver l'originalité anatomoclinique des tumeurs à cellules géantes (fig. 11).

 

SARCOMES DE SURFACE

 

L'ostéosarcome juxtacortical (ostéosarcome parostéal) revêt un profil caractéristique et familier tant à l'orthopédiste qu'au pathologiste [24]. Une telle lésion, qui représente 2 à 5 p. cent des sarcomes osseux, réalise une masse volumineuse métaphysaire, implantée sur la surface de l'os.Histologiquement, elle est originale par une différenciation tissulaire très achevée, qu'il s'agisse de l'os néo-formé souvent prédominant ou des composantes fibroblastiques et cartilagineuses associées. La cellularité est très réduite et les anomalies nucléaires n'apparaissent qu'à la faveur de prélèvements multiples.La croissance est relativement lente et le pronostic meilleur que celui d'un ostéosarcome habituel.Au cours des quinze dernières années, plusieurs séries d'observations ont intéressé des sarcomes développés à la surface de l'os, qu'il s'agisse d'ostéosarcomes juxtacorticaux classiques ou d'entités originales par leur aspect radiologique, histologique, ou leur évolution. En fait, diagnostics et cadres nosologiques deviennent parfois impossibles à préciser, car selon les institutions, notions radiologiques, histologiques, histopronostic et même diagnostic final diffèrent pour des lésions tumorales strictement superposables.Il semble qu'actuellement, on puisse envisager de telles tumeurs dites « sarcomes de surface » [22] selon le schéma suivant.

Ostéosarcome juxtacortical

Il est toujours identifiable en tant que tel et garde son originalité topographique, histologique et évolutive. Trois éléments sont à même de grever le pronostic - l'extension tumorale médullaire - l'hétérogénéité lésionnelle de la tumeur. Elle se traduit par des secteurs de radiotransparence, elle peut être identifiée d'emblée. Elle se marque par une perte de la différenciation tumorale et des anomalies cytologiques accrues [3].Différents systèmes de classification histologique à visée pronostique ont été proposés ; ils ont en commun une analyse de la cellularité, des anomalies nucléaires, de l'activité mitotique, de la différenciation tumorale.Certains comprennent trois degrés, d'autres quatre, ne prenant en compte que les secteurs chondroïdes ou fibreux ; - certaines tumeurs se modifient par l'apparition de structures anaplasiques. Un tel aspect de « dédifférenciation » massive n'est décelable que par l'analyse histologique [29] (fig. 12).

Ostéosarcome périosté

Individualisé par Lichtenstein, il représente 1 à 2 p. cent des ostéosarcomes. Il prédomine au niveau de la diaphyse des os longs (tibia, fémur, humérus, péroné) [2] [25].Il réalise une tumeur de taille réduite, dense ou inhomogène, parfois radiotransparente avec une ostéogenèse réactionnelle en spicules, voire un triangle de Codman. La tumeur ne dépasse pas dans ses dimensions sa base corticale qui est épaissie dans 50 p. cent des cas.La cavité médullaire est rarement envahie.Histologiquement, c'est l'aspect d'un ostéosarcome chondroblastique, associant secteurs parfois réduits d'ostéogenèse tumorale immature, plages chondroïdes prédominantes et ostéogenèse réactionnelle. Les métastases s'observent dans 15 à 20 p. cent des cas.

Ostéosarcomes périphériques de haute malignité

Ils présentent une symptomatologie radiologique proche des ostéosarcomes périostés. Rares, ils siègent surtout au niveau du fémur. La minéralisation est irrégulière, prédominant à la base de la tumeur. De structure lobulée, leur contingent cellulaire est anaplasique, l'activité mitotique importante [30]. Leur pronostic est très défavorable.

Chondrosarcome périosté ou juxtacortical [2] [21]

C'est une tumeur de l'adulte ; elle prédomine au niveau du fémur et de l'humérus, mais d'autres sites ont été rapportés : péroné, cubitus, tibia, plus rarement os plats.Ses aspects macroscopiques sont originaux : en situation métaphysaire ou diaphysaire distale, elle forme une lésion cartilagineuse lobulée de 7 à 10 cm selon son plus grand axe en moyenne, recouverte d'une lame fibreuse en continuité avec le périoste.Son degré de calcification ou d'ossification est très variable. Elle repose sur une corticale qui est normale ou qui réalise une dépression cupuliforme condensée.Les réactions périostées chroniques sont fréquentes.Des érosions ou des destructions corticales focales sont décelables, mais le canal médullaire n'est pas envahi.Histologiquement, le cartilage tumoral d'architecture lobulaire est bien différencié ; les critères cytologiques de malignité sont parfois évidents, mais certaines tumeurs ne font la preuve de leur malignité que par l'extension dans les tissus mous ou dans le socle cortical. L'évolution après résection est le plus souvent favorable.Le diagnostic différentiel s'envisage avec les chondromes périostés ou juxtacorticaux.Ce sont des lésions bénignes relativement rares, prédominant chez l'adolescent ou l'adulte jeune.Naissant sous ou dans le périoste, elles sont de taille réduite, ovoïdes ou lenticulaires, aux contours bien définis.Les calcifications sont inconstantes. Réactions périostées chroniques, berges protrusives, dépression cupuliforme ou ostéosclérose corticale sont fréquentes.Les données histologiques sont souvent trompeuses : hypercellularité, binucléation des chondrocytes, atypies nucléaires, remaniements myxoïdes.La bénignité de la lésion repose surtout sur des critères de taille et sur l'absence d'extension périphérique ou de perméation corticale.

 

IMPLICATIONS PRATIQUES

 

Certaines lésions tumorales osseuses offrent peu de difficultés diagnostiques, qu'il s'agisse d'une architecture caractéristique (exostose, ostéome ostéoïde) ou d'une cytologie monomorphe (myélome plasmocytaire).L'identification de nombre de tumeurs est à la merci de plusieurs facteurs :

Polymorphisme lésionnel

Son rôle est déterminant aussi bien pour le diagnostic final que pour l'élaboration d'un histopronostic. Ceci implique des prises biopsiques abondantes (ou mieux des biopsies exerèses pour des lésions limitées), orientées en fonction de la symptomatologie radiologique, précisées dans leur topographie et leur texture lors de l'exploration chirurgicale, cohérentes et peu fragmentées pour une étude architecturale valable, étendues aux structures osseuses de voisinage pour identifier le mode de progression tumorale et l'éventuel remodelage osseux, stigmates précieux de l'évolutivité.

Remaniements

Notamment pour les dystrophies ou les tumeurs bénignes, ils sont source d'imprécisions diagnostiques ou sont responsables en grande partie de l'extension locale parfois majeure.Hormis les aspects anévrismatiques, rappelons qu'il est souvent impossible de différencier, au plan morphologique, un infarctus osseux d'un lipome remanié, un kyste essentiel fracturé d'un kyste anévrismal.Certains aspects peuvent même aboutir à des entités de nosologie aléatoire, tels les myxomes, les fîbroxanthomes ou les cémentomes, ces derniers représentant en fait l'involution de kystes essentiels chez l'adulte.

Modifications évolutives

Elles s'observent au sein des sarcomes osseux, qu'il s'agisse d'une perte de la différenciation, d'une sélection de clones par la radiothérapie ou la chimiothérapie, ou de la survenue d'un sarcome différent sur des lésions par ailleurs lentement évolutives (chondrosarcomes, chordomes).

Retard de divulgation interdisciplinaire

Enfin, d'une façon plus générale, si les diagnostics portés actuellement reposent sur une classification morphologique relativement stable et largement adoptée, il faut souligner qu'il existe un retard de divulgation interdisciplinaire d'entités récentes et souvent rares. Certaines sont méconnues du clinicien, telles les réactions à cellules géantes ou l'histiocytofibrome bénin, d'autres. du pathologiste, telle la dysplasie ostéofibreuse des os longs.Rareté et diversité d'une telle pathologie impliquent qu'un diagnostic de certitude est affaire d'équipe, par la confrontation et parfois la remise en question des données cliniques, radiologiques et morphologiques recueillies.

 

 

Figure 1. Chondrosarcome degré II de la métaphyse fémorale, limite inférieure. La résorption cupuliforme de la corticale est l'un des éléments importants de la malignité.

 

Figure 2. Chondrosarcome à cellules claires de l'épiphyse du tibia, chondrocytes volumineux au cytoplasme clarifié et ostéogenèse réactionnelle intriquée à la prolifération.

 

Figure 3. Aspect histologique biphasique d'un chondrosarcome mésenchymateux du sacrum : îlots cartilagineux épars bien différenciés et contingent cellulaire anaplasique.

 

Figure 4. « Dédifférenciation» massive d'un chondrosarcome, ce dernier n'est identifiable que dans le canal médullaire.

 

Figure 5. Récidive d'un ostéoblastome du sacrum sous l'aspect d'un ostéoblastome agressif : importante cellularité, aspect « épithélioïde » des ostéoblastes.

 

Figure 6. Ostéosarcome très différencié de la métaphyse fémorale.

 

Figure 7. Ostéosarcome très différencié du fémur : les anomalies cytologiques sont très réduites, l'ostéogenèse simule une dysplasie fibreuse.

 

Figure 8. Processus de « normalisation » de l'ostéogenèse au sein d'une récidive massive d'un ostéosarcome huméral radio-induit.

 

Figure 9. Ostéosarcome télangiectasique du fémur.

 

Figure 10. Ostéosarcome télangiectasique : l'architecture simule un kyste anévrismal, mais le lacis d'ostéoide est bordé par des ostéoblastes sarcomateux.

 

Figure 11. Tumeur lytique épiphyso-métaphysaire du tibia : aspect histologique caractéristique d'un histiocytofibrome malin sur la biopsie, identification de secteurs ostéosarcomateux sur la pièce de résection.

 

Figure 12. Aspect caractéristique d'un ostéosarcome juxtacortical.

 

Références

[1] 1. Ballance W.A., Mendelsohn G., Carter J.R. et coll. - Osteogenic sarcoma. Malignant fibrous histiocytoma subtype. Cancer, 1988, 62, 763-771. [2] 2. Bertoni F., Boriani S., Laus M. et coll. - Periosteal chondrosarcoma and periosteal osteosarcoma : two distinct entities. J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 370-376. [3] 3. Bertoni F., Prosent D., Hudson T. et coll. - The meaning of radiolucencies in parosteal osteosarcoma. J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 901-910. [4] 4. Bertoni F., Unni K.K., McLeod R.A. - Osteosarcoma resembling osteoblastoma. Cancer, 1985, 55, 416-426. [5] 5. Bertoni F., Calderoni P., Bacchini P. et coll. - Benign fibrous histiocytoma of bone. J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1225-1230. [6] 6. Campanacci M., Bertoni F., Capanna R. et coll. - Central osteosarcoma of low grade malignancy. Ital. J. Orthop. Traumatol., 1981, 7, 71-78. [7] 7. Clarke B.E., Xipell J.M., Thomas D.P. - Benign fibrous histiocytoma of bone. Am. J. Surg. Pathot, 1985, 9, 806-815. [8] 8. Delling G., Schulz A., Seifert G. - Morphology of osteosarcoma : new qualitative and quantitative investigations. Pathol. Res. Pract., 1978, 162, 166&177. [9] 9. Dorfmann H.D., Weiss S.W. - Borderline osteoblastic tumors : problems in the differential diagnosis of aggressive osteoblastoma and low grade osteosarcoma. Semin. Diagn. Patho., 1984, 1, 215-233. [10] 10. Fechner R.E., Huvos A.G., Mirra J.M. et coll. - Symposium on the pathology of bone tumors. Pathol., Annuat, 1984, 19 (part 1), 125-194. [11] 11. Huvos A.G., Rosen G., Bretsky S.S. et coll. - Telangiectasic osteogenic sarcoma. A clinicopathologic study of 124 patients. Cancer, 1982, 49, 1679-1689. [12] 12. Jelthi A., Forest M., Tomeno B. et coll. - Résorption et remodelage osseux dans les chondrosarcomes des membres et des ceintures. Valeur diagnostique à propos de 84 cas. Ann. Pathol, 1987, 7, 198-208. [13] 13. Johnson S., Tetu B., Ayala A.G. et coil. - Chondrosarcoma with additional mesenchymal component (dedifferentiated chondrosarcoma). I. A clinicopathologic study of 26 cases. Cancer, 1986, 58, 278-286. [14] 14. Kreicbergs A., Brostrom L.A., Cowrien G. et coll. - Cellular DNA content in human osteosarcoma. Aspects on diagnosis and prognosis. Cancer, 1982, 50, 2476-2481. [15] 15. Kreicbergs A., Boquist L., Borssen B. et coll. - Prognostic factors in chondrosarcoma. A comparative study of cellular DNA content and clinicopathologic features. Cancer, 1982, 50, 577-583. [16] 16. Matsuno T., Unni K.K., McLeod R.A. et coll. - Telangiectatic osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 38, 2538-2547. [17] 17. Mirra J.M., Gold R., Downs J. - A new histologic approach to the differentiation of enchondroma and chondrosarcoma of the bones. A clinicopathologic analysis of 51 cases. Clin. Orthop., 1985, 201, 214-237. [18] 18. Roessner A., Mellin W., Hiddeman W. et coll. - New cytomorphologic methods in the diagnosis of bone tumors : possibilities and limitations. Semin. Diagn. Pathol. 1984, 1, 199, 214. [19] 19. Roessner A., Zwadlo G., Vollmer E. et coll. - Biologic characterization of human bone tumors. IX. Occurrence of macrophages. Pathol. Res. Pract., 1987, 182, 336-343. [20] 20. Sanerkin N.G. - The diagnosis and grading of chondrosarcoma of bone. A combined cytologic and histologic approach. Cancer, 1980, 45, 582-594. [21] 21. Schajowicz F. - Juxtacortical chondrosarcoma. J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 473-480. [22] 22. Schajowicz F., McGuire M.H., Santini Araujo E. et coli. -Osteosarcomas arising on the surfaces of long bones. J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 555-564. [23] 23. Tetu B., Ordonez N., Ayala A.G. et coll. - Chondrosarcoma with additional mesenchymal component (dedifferentiated chondrosarcoma). II. An immunohistochemical and electron microscopic study. Cancer, 1986, 58, 287-298. [24] 24. Unni K.K., Dahlin D.C., Beabout J.W. et coll. - Parosteal osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 37, 2466-2475. [25] 25. Unni K.K., Dahlin D.C., Beabout J.W. - Periosteal osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 37, 2476-2485. [26] 26. Unni K.K., Dahlin D.C., McLeod R.A. et coll. - Intra osseous well differentiated osteosarcoma. Cancer, 1977, 40, 1337-1347. [27] 27. Usui M., Sasaki T., Yagi T. et coll. - A histological study on osteosarcoma. Part 1. Relationship between modes of osteoid fornation and differentiation of tumor cells. Jpn. J. Orthop. Ass., 1984, 58, 793-801. [28] 28. Vollmer E., Roessner A., Lipecki K.H. et coll. - Biologic characterization of human bone tumors. VI. The aneurysmal bone cyst : an enzyme histochemical, electron microscopical and immunohistological study. Virchows Arch. B., 1987, 53, 5865. [29] 29. Wold L.E., Unni K.K., Beabout J.W. et coll. - Dedifferentiated parosteal osteosarcoma. J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 53-59. [30] 30. Wold L.E., Beabout J.W., Unni K.K. et coll. - High grade surface osteosarcomas. Am. J. Surg. Pathol., 1984, 8, 181-186.