TUMEURS ABDOMINALES DE L’ENFANT

M. GRUNER (Hôpital Trousseau - Paris)

 


Les tumeurs abdominales de l'enfant sont pratiquement toutes malignes. Trois d'entre elles sont fréquentes, le neuroblastome, le néphroblastome et le lymphome, ce dernier n'étant pas chirurgical.
Quelles que soient les circonstances de découverte, la démarche diagnostique est identique. On demande une échographie, qui sera complétée par une tomodensitométrie et le dosage des marqueurs tumoraux.
Dans les cas douteux, une ponction biopsie à l'aiguille fine peut se justifier, mais il n'y a pas de place pour une laparotomie exploratrice.
Le traitement vise non seulement à guérir ces enfants, mais à le faire avec le minimum de séquelles. C'est la raison pour laquelle, il faut moduler les divers traitements efficaces, chimiothérapie, chirurgie, et à un moindre degré radiothérapie. Enfin il faut savoir qu'on observe de plus en plus souvent des néo-tumeurs, induites par la chimiothérapie.


I - LES NEUROBLASTOMES
Ce sont des tumeurs embryonnaires malignes du tissu sympathique, se développant aux dépens de la crête neurale, et pouvant siéger de la région cervicale au petit bassin. La localisation abdominale est la plus fréquente.
Le neuroblastome se voit dans un cas pour dix mille naissances, 95 % se voient avant l'âge de 8 ans, 50 % autour de l'âge de 2 ans. Près de 60% sont métastatiques au diagnostic.

1 - Anatomie pathologique
a) macroscopique.
Habituellement la tumeur principale est mal limitée, infiltrante et il peut être difficile de différencier tumeur principale et adénopathies. C'est surtout dans les formes néonatales que la tumeur est bien limitée, encapsulée, mollasse et d'exérèse habituellement facile.
La localisation, elle peut être latérale ou centrale.

1 - Latérale, la tumeur peut siéger dans la loge surrénalienne, l'exérèse est rarement difficile, les ganglions sont latéro-aortiques ou latéro-caves. Différentes sont les localisations sus rénales, habituellement au niveau des splanchniques dont l'exérèse est plus difficile, et dont les adénopathies peuvent être médiastinales. Des neuroblastomes péri-vasculaires développés aux dépens du sympathique péri-artériel rénal, nécessitent une dissection des pédicules rénaux. La localisation sous rénale, lombaire, rétro-psoïque est d'exérèse facile, mais peut s'accompagner d'un prolongement au niveau d'un trou de conjugaison. D'autre part il faut quelquefois passer à travers le psoas pour mettre en évidence une petite tumeur.

2 - La localisation centrale péri-vasculaire, développée aux dépens du sympathique péri-aortique est d'exérèse difficile lorsque la tumeur est au contact de l'artère mésentérique supérieure, du tronc coeliaque et de l'origine de la veine porte. Par contre pour les tumeurs siégeant sous l'implantation de la mésentérique supérieure, l'exérèse est rarement difficile.

b) microscopique
Il s'agit d'une tumeur ayant une architecture lobulée, avec des cellules de petite taille, un noyau arrondi. Ces cellules peuvent se grouper en rosette ; lorsqu'elles sont bien différenciées, on peut arriver au ganglioneuroblastome en sachant qu'il n'y a pas de relation évidente entre cette dernière tumeur et le ganglioneurome qui est une lésion bénigne. Histologiquement SHIMADA a montré que chez les enfants entre 1 an 1/2 et 5 ans, les meilleurs cas sont les formes les plus différenciées avec un index mitotique faible. Avant 1 an 1/2 l'index mitotique élevé est de mauvais pronostic, après 5 ans on ne peut établir d'histo-pronostic.

2 - Le diagnostic
a) les signes révélateurs
Le diagnostic peut être fait dès la période anténatale, à partir de la 29e semaine d'aménorrhée. L'échographie montrant une lésion surrénalienne, qui peut être kystique ou solide. Le diagnostic est celui du néphrome mésoblastique et de certaines hémorragies surrénaliennes fœtales, mais en fait ces dernières surviennent souvent sur un neuroblastome in situ. Ces neuroblastomes fœtaux peuvent métastaser in utéro, sur le foie et le placenta. Ils peuvent s'accompagner d'une augmentation des catécholamines chez la mère. C'est dans ces cas qu'on peut observer des hypertensions maternelles et des syndromes pré-éclampsiques. La conduite à tenir en prénatal dépend de l'existence ou non d'une hypertension ou d'un syndrome pré-eclampsique, de l'âge au diagnostic, de l'existence ou non de signes indirects d'immaturité pulmonaire.
Le signe révélateur habituel est la découverte d'une masse abdominale, dure, souvent irrégulière, parfois très volumineuse, et surtout fixée. Il est plus rare que le diagnostic soit fait devant un tableau de compression médullaire, en rapport avec une tumeur en sablier, enfin il n'est pas exceptionnel que le neuroblastome soit découvert à l'occasion de métastases, soient douleurs osseuses, soit syndrome d'HUTCHINSON lié à des métastases orbitaires, soit syndrome de PEPPER qui se voit chez le nourrisson réalisant un gros foie, quelquefois énorme, mais parfaitement lisse. Il est rare que le neuroblastome soit révélé par une diarrhée motrice en rapport avec une hypersécrétion de VIP ou par un syndrome occulo-cérébello-myoclonique.

b) L'imagerie
l'échographie montre une masse plus ou moins bien limitée, solide, ses rapports avec les organes du voisinage sont mieux visualisés par la tomodensitométrie. La tumeur présente des calcifications 8 fois sur 10, est de siège postérieur, refoule les organes de voisinage, peut envahir un ou plusieurs trous de conjugaison. Les formes pseudo-kystiques sont rares, elles se voient surtout à la période néonatale. L'existence à l'intérieur de ces kystes de cloisons et de zones charnues doit permettre d'éliminer l'hématome surrénalien, qui est habituellement bilatéral, et survient dans un contexte particulier. Il faut savoir qu'un hématome unilatéral de la surrénale peut avoir un aspect pseudo-kystique et être en rapport avec un neuroblastome in situ. Le diagnostic est d'autant plus difficile, que ces formes sont peu sécrétantes.

c) Le diagnostic biologique
l'élévation des catécholamine urinaires, VMA-HVA et Dopamine, se voient dans 95 % des neuroblastomes (les normes dépendent de chaque laboratoire). Ainsi l'imagerie et les marqueurs tumoraux permettent de faire le diagnostic dans l'immense majorité des cas. Dans certains cas douteux, la scintigraphie à la MIBG peut confirmer le diagnostic et mettre en évidence des métastases. Les cellules neuroblastiques vont incorporer la Méta Iodo Benzyl Guanidine qui sera marquée à l'iode radio actif, ce qui fait qu'on aura une hyperfixation au niveau de la tumeur principale et des éventuelles métastases. Cette scintigraphie est positive 9 fois sur 10.

C'est seulement lorsque les marqueurs et la scintigraphie à la MIBG sont négatifs qu'on pourra être amené à faire une ponction biopsie à l'aiguille fine.

3 - le bilan
L'imagerie, en particulier le scanner, va préciser la taille maximum de la tumeur, sa localisation par rapport à la ligne médiane, mais surtout ses rapports avec les gros vaisseaux. Il est exceptionnel que le neuroblastome soit parfaitement bien limité. Il est difficile de savoir en pré-opératoire et quelles que soient les données de l'imagerie, s'il existe un plan de clivage entre tumeur et gros vaisseaux. L'élément essentiel est le rapport avec les zones dangereuses, tronc cœliaque, mésentérique supérieure, artères rénales.
L'imagerie recherche aussi les adénopathies satellites mais en dehors de l'existence de ganglions calcifiés, il est difficile de savoir si une adénopathie est pathologique ou non. Pour les tumeurs très postérieures il faut rechercher les rapports avec les trous de conjugaison et éventuellement un prolongement intra-canalaire, qui peut nécessiter une IRM. Les métastases médullaires sont recherchées en faisant des myélogrammes dans au moins dix sites, et des biopsies médullaires dans deux endroits différents, les métastases osseuses sont surtout recherchées par la scintigraphie à la MIBG. Les métastases hépatiques par l'échographie et le scanner, enfin il existe des métastases sous cutanées.
Des études biologiques et génétiques seront faites après biopsie, ou après exérèse de la tumeur. On insiste surtout sur l'intérêt pronostique de l'amplification du Proto oncogène N-myc. Au terme de ce bilan on peut faire une classification de la tumeur, à un stade purement clinique. (tableau)

4 - Le traitement
a) les moyens thérapeutiques
1 - la chimiothérapie : les produits utilisés sont cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Cysplatine, Peptichimio... Les associations dépendent des divers protocoles utilisés. En gros on différencie, la chimiothérapie conventionnelle qui va associer trois à quatre drogues à des doses normales, de la chimiothérapie lourde, qui consiste à utiliser de hautes doses de chimiothérapie sous couvert d'une autogreffe de moelle.

2 - la chirurgie, a trois objectifs, faire une exérèse complète de la tumeur principale et des adénopathies. Eviter une mutilation, en particulier une néphrectomie, faire un bilan rigoureux qui permettra de définir le traitement post-opératoire. Pour apprécier la qualité de l'exérèse il peut être utile d'utiliser la MIBG en per-opératoire, ce qui permet d'être sûr en fin d'intervention qu'il ne reste plus de territoire fixant cette dernière.
La voie d'abord, nous préférons une voie transversale, pouvant être agrandie en thoracophrénolaparotomie. Dans un premier temps on va aborder les gros vaisseaux, si ceux-ci peuvent être facilement disséqués, l'exérèse de la tumeur ne présentera pas de difficultés particulières, sauf pour les tumeurs qui sont proches du pédicule rénal, Si l'abord des gros vaisseaux est impossible dans un premier temps, on mobilise au maximum la tumeur, de façon à aborder dans un dernier temps les zones le plus dangereuses, afin de pouvoir faire une exérèse rapide de la tumeur, si survient un incident hémorragique.
Dans les tumeurs rétropsoïques, envahissant les trous de conjugaison, l'exérèse du prolongement est facilité par l'utilisation du bistouri à ultra-son, mais il faudra se méfier des brèches méningées. Lorsqu'existe une tumeur en sablier, il nous parait préférable de faire la laminectomie et l'exérèse de la partie antérieure de la tumeur au cours du même temps opératoire.

Ainsi c'est après l'intervention et avec les données de l'anatomopathologie qu'on peut faire la classification post-opératoire du neuroblastome. De multiples classifications ont été utilisées, ce qui embrouille singulièrement le problème, d'autant qu'à un moment donné on a considéré que l'exérèse complète de la tumeur était indispensable, et qu'aujourd'hui il
semble qu'une exérèse même incomplète puisse être largement suffisante. En fait on ne peut pas répondre précisément à ces questions, et dans le doute, mieux vaut faire une exérèse complète, à condition de ne pas faire courir de risques au malade.

3 - la radiothérapie, cette dernière est moins utilisée aujourd'hui, elle va laisser des séquelles, d'autant que l'enfant est plus jeune. Elle est habituellement utilisée lorsque persiste un reliquat tumoral important, après exérèse de la tumeur principale.

b) Les indications
Chez l'enfant de moins d'un an, le pronostic est meilleur, et la chimiothérapie étant d'utilisation plus difficile, on aura tendance à être beaucoup plus chirurgical d'emblée.

1 - les tumeurs non métastatiques
Quel que soit le stade clinique, la chirurgie d'emblée doit toujours se discuter. A l'heure actuelle des études sont faites afin de savoir quels sont les moyens d'imagerie qui permettent de prévoir une exérèse complète et facile. En gros la chirurgie n'a de sens d'emblée que si on est sûr de faire une exérèse complète et sans risque. Ceci est toujours le cas dans les stades I, de la classification TNM, également dans les stades II, sauf lorsque la tumeur siège au contact du tronc cœliaque de la mésentérique supérieure ou des artères rénales. Dans les stades III, en dehors des tumeurs d'implantation latérale et qui seront simplement au contact des vaisseaux, mais sans les déborder, il n'y a pas d'indication à une chirurgie d'emblée. Dans ces cas la chirurgie surviendra après chimiothérapie. Ainsi dans les stades III après chimiothérapie première, 4 fois sur 10 l'exérèse est considérée comme macroscopiquement complète, mais la moitié seulement de ces exérèses sont microscopiquement complètes. 4 fois sur 10 l'exérèse est incomplète, entre 75 et 95 % de la masse tumorale. Enfin 2 fois sur 10 il y a une simple biopsie. Dans ces derniers cas il est indispensable de modifier la chimiothérapie et de réintervenir pour faire l'exérèse de la tumeur, en effet il n'y a pas de guérison dans les neuroblastomes qui ont été laissés en place.
Le traitement post-opératoire dans les stades I, la chirurgie seule suffit. Dans les stades II la chimiothérapie se justifie lorsqu'il y a eu une rupture per-opératoire de la tumeur, des ganglions envahis, une amplification de N-myc, une délétion du bras court du chromosome 1p, une absence d'expression du proto-oncogène trk. Enfin dans les stades III en dehors de la chimiothérapie, la radiothérapie peut se discuter lorsqu'on laisse un reliquat tumoral macroscopique.

2 - les tumeurs métastatiques
1 - dans les stades IV S, on sait que ceux-ci peuvent regresser spontanément, on va donc se donner un délai de surveillance de trois semaines, pendant lesquelles le nourrisson est surveillé cliniquement, biologiquement et échographiquement. Si il y a une régression des métastases, la chirurgie sur la tumeur primitive a lieu vers le 6e mois. S'il y a une aggravation de celle-ci, ou si au départ existait des signes de gravité liés à la compression, on fait une chimiothérapie de première ligne. Si cette dernière est inefficace sur le foie, il sera envisagé soit une radiothérapie, soit éventuellement la chirurgie pour faire une hernie ventrale, ce qui est tout à fait exceptionnel.

Si cette chimiothérapie est inefficace sur les autres métastases on utilise une chimiothérapie de deuxième ligne.
2 - Dans les stades IV, dans un premier temps on fait une chimiothérapie conventionnelle, ce qui permet une stabilisation des métastases, dans 6 cas sur 10. On intervient alors pour faire l'exérèse de la tumeur primitive, et la consolidation est obtenue par chimiothérapie lourde et greffe de moelle.
3 - Le pronostic. Dans les stades I (TNM), la survie à 3 ans est de l'ordre de 95 à 100 %. Dans les stades II est est de 85 à 95 %, dans les stades III de 65 à 85 %. Dans les stades IV, après l'âge de un an, la survie sans tumeur après deux ans est de 50 %, chez les enfants de moins d'un an de 40 à 70 %, enfin dans les stades IV S, la survie est de 60 à 80 %.


II - LES TUMEURS DU REIN
A - Le néphroblastome
Tumeur maligne embryonnaire, c'est de loin la plus fréquente. On observe un à deux nouveaux néphroblastomes par an dans une population d'un million d'habitants. Cette tumeur touche les enfants de 1 à 5 ans, avec un maximum vers l'âge de 3 ans 1/2. Il existe un certain nombre de population à risque. Les enfants porteurs d'une hémi-hypertrophie corporelle, d'un syndrome de Wiedemann Beckwith, d'une aniridie qui est associée à une délétion du bras court du chromosome 11 p 13, pouvant rentrer dans le cadre d'une association WAGR (Wilms, aniridie, malformation génito-urinaire et retard mental) ou un syndrôme de Drash avec ambiguïté sexuelle et glomérulopathie. Chez ces enfants, la surveillance devra être très attentive, entre l'âge de 1 et 5 ans. Cette surveillance sera essentiellement clinique.

1 - Anatomie pathologique
a) macroscopique :
Il s'agit de tumeurs souvent très volumineuses, d'apparition explosive, très fragile avant toute chimiothérapie. Ces tumeurs sont habituellement parfaitement bien limitées par une pseudo-capsule qui la sépare du parenchyme rénal sain, ce qui permet de réaliser des tumorectomies dans certains cas particuliers. Habituellement il s'agit de tumeurs uniques, mais dans quelques cas on peut observer des néphroblastomes multiples, se développant sur des îlots de néphroblastomatose, et ces formes se voient souvent dans les stade V. Après chimiothérapie la tumeur se modifie, diminue de volume, peut devenir nécrotique et pseudo-kystique, les risques de rupture sont alors infiniment moins importants.

b) microscopique :
Ces tumeurs ont une triple composante, blastémateuse, composée de cellules indifférenciées, épithéliale, qui simulent la néphrogénèse normale et enfin le stroma, comprenant des cellules indifférenciées, du muscle strié, du cartilage, de l'os, etc....Ces trois composants sont ou non tous présents dans les néphroblastomes. Sur le plan pronostic on différencie trois types de néphroblastomes, les formes favorables qui sont multi-kystiques, avec des structures fibroadénomateuses, les formes épithéliales hautement différenciées, enfin le néphrome mésoblastique y est inclus, bien qu'il ne s'agisse pas réellement d'un néphroblastome. Les formes intermédiaires : néphroblastome blastémateux, néphroblastome mésenchymateux et néphroblastome où le contingent épithélial est peu différencié. Enfin les formes défavorables, néphroblastome anaplasique, ou avec un stroma sarcomateux, enfin le sarcome à cellules claires du rein qui là encore n'est pas réellement un néphroblastome.

Les néphroblastomatoses se présentent sous deux aspects, les néphroblastomatoses nodulaires multi-focales, caractérisées par plusieurs petits nodules sous capsulaires, à partir desquels peuvent apparaître des néphroblastomes. C'est dans ces cas qu'on observe les néphroblastomes multi-centriques et surtout les néphroblastomes bilatéraux. Il faut savoir que ces lésions sont très fréquentes dans les autopsies néonatales et qu'elles disparaissent avec l'âge. A l'opposé la néphroblastomatose sous corticale, diffuse, bilatérale, réalise deux gros reins, décelables dès la période néonatale, avec une véritable coque de néphroblastomatose, à partir de laquelle peuvent se développer des néphroblastomes qui après chirurgie ont une fâcheuse tendance à récidiver.

2 - Le diagnostic
1 - cliniquement : les circonstances de découverte sont univoques, c'est pratiquement toujours devant l'apparition d'une augmentation de volume de l'abdomen très rapide que sera évoqué le diagnostic. A l'examen on découvre une tumeur ferme, lisse, indolore, plus ou moins mobile, il est rare que le diagnostic soit évoqué devant une hématurie, quelquefois c'est dans le cadre de l'urgence qu'une anémie d'apparition rapide, en rapport avec une hémorragie intra tumorale fera évoquer le diagnostic. Il est également très rare que ce soit devant une rupture tumorale, en particulier traumatique, que le diagnostic soit fait. Si la rupture est postérieure, rétropéritonéale, il faut tout faire pour éviter d'opérer l'enfant en urgence, se mettre dans la situation de pouvoir faire une chimiothérapie et de l'opérer à froid dans des conditions normales. Ceci peut être impossible lorsque la rupture est intra péritonéale, mais là encore il faut tout faire pour éviter d'intervenir en catastrophe, et c'est seulement lorsque le pronostic vital immédiat est en jeu que cet acte se justifie.

2 - l'imagerie : l'échographie, met en évidence une masse solide, volumineuse, intra-rénale. La tomodensitométrie abdominale (uroscanner) confirme les données de l'échographie. On demande un cliché de face de façon à éliminer une éventuelle duplicité de la voie excrétrice. Les marqueurs biologiques VMA-HVA-Dopamine sont demandés afin d'éliminer un neuroblastome, de même que les fétuines qui élimineront un exceptionnel tératome intra rénal. En fonction de la clinique, de l'imagerie et de la négativité des marqueurs, le diagnostic de néphroblastome est fait. On commence le traitement sans avoir de confirmation histologique dans la majorité des cas, tout du moins dans le protocole européen. C'est seulement dans les cas douteux, c'est à dire découverte d'une petite tumeur pouvant faire évoquer une lésion bénigne, ou découverte d'une tumeur rénale chez un enfant de plus de 7 ans, faisant évoquer l'adénocarcinome, que l'on sera amené à faire une ponction biopsie à l'aiguille fine. L'attitude de commencer la chimiothérapie sans avoir de confirmation histologique, présente un certain nombre d'inconvénients. Risque de faire une chimiothérapie chez des enfants n'ayant pas de néphroblastome, risque d'avoir une nécrose complète de la tumeur, sans histologie, il faut cependant savoir que la chimiothérapie actuelle fait courir peu de risque et que les erreurs de diagnostic sont inférieures à 10 %.

3 - Le bilan d'extension
1) l'âge du malade joue un rôle dans le pronostic. En fait autrefois, les néphroblastomes chez l'enfant de moins de 2 ans, étaient de bien meilleur pronostic, aujourd'hui l'utilisation systématique de la chimiothérapie fait qu'il y a peu de différence. Il faut individualiser le nourrisson de moins de six mois, qui présente souvent un néphrome mésoblastique ou tumeur de Bolande. Cette dernière est une tumeur bénigne, à développement intra rénal, pouvant être très volumineuse. Des récidives et des métastases ont pu se voir, mais surtout chez des enfants de plus de six mois. Cependant même avant l'âge de 6 mois existent d'authentiques néphroblastomes qui sont en général des formes d'histologie favorable.

2) le bilan d'extension, loco-régional : le volume tumoral est apprécié par échographie dans les trois dimensions ce qui permet de surveiller la fonte tumorale sous chimiothérapie. La recherche d'adénopathies est faite au mieux à la tomodensitométrie, mais il est impossible à l'imagerie de savoir si les ganglions sont envahis ou s'il s'agit de simples ganglions de stase. L'envahissement des organes de voisinage est rare. On peut cependant voir surtout en cas de rupture rétro péritonéale, un envahissement postérieur, du psoas, du diaphragme, qui complique peu l'intervention. De même l'envahissement du foie droit n'est pas exceptionnel dans les néphroblastomes polaires supérieurs. Il sera visible au scanner et peut nécessiter des hépatectomies atypiques. Par contre l'envahissement du colon, du duodénum, du pancréas, et de la rate sont exceptionnels et dans notre expérience nous ne les avons vus que lors de réintervention, alors que l'exérèse initiale avait été incomplète. Une thrombose de la veine rénale et de la veine cave sera décelée à l'échographie. Il faut différencier d'un côté les thrombus cruoriques, dont l'exérèse ne pose pas de problème particulier, et les véritables envahissement tumoraux de la veine rénale ou de la veine cave qui nécessitent une exérèse. Une extension jusqu'aux cavités cardiaques peut nécessiter une chirurgie à deux équipes, dont une à cœur ouvert, afin de faire une exérèse cranio-caudale du thrombus.

3) Le néphrobastome bilatéral : Le diagnostic en est toujours fait en pré-opératoire, dans les formes synchrones, par l'échographie et la tomodensitométrie. Il faut prévoir ici les possibilités de chirurgie conservatrice, donc savoir pour chaque rein qu'elle est la quantité de parenchyme sain, préciser le siège de la ou des éventuelles tumeurs. Les tumeurs polaires sont d'exérèse facile, les tumeurs centrales touchent habituellement une hémi-valve du rein soit antérieur, soit postérieur, et permettent également une chirurgie conservatrice. Il faudra donc dans le cadre du bilan, préciser le siège de la tumeur dans les trois plans de l'espace. Ceci peut être réalisé par le scanner après reconstruction, ou par l'IRM.

4) La recherche de métastases : Les métastases au diagnostic se voit seulement dans 10 % des cas. Elles sont de siège pulmonaire, décelées sur la radio standard, ou hépatiques, visibles à l'échographie ou au scanner. Les métastases osseuses et cérébrales se voient essentiellement dans les sarcomes à cellules claires.

5) Les formes particulières : Les formes avec hypertension artérielle. Cette dernière peut être liée à une sécrétion de rénine par la tumeur. L'hypertension disparaît après ablation de la tumeur, mais peut réapparaître en cas de métastase ou de récidive. Dans d'autres cas l'hypertension est liée à la compression des pédicules par la tumeur elle-même et disparaîtra également, après exérèse. Enfin certaines formes, en particulier rhabdoïdes, peuvent s'accompagner d'une hypercalcémie qui peut être grave.

Au total au terme de ce bilan, on va se trouver devant plusieurs types de situation, les néphroblastomes métastatiques d'emblée et les néphroblastomes bilatéraux qui impliquent une chimiothérapie particulière. La tumeur rénale chez le nourrisson de moins de 6 Mois, trois fois sur 10 il s'agit d'une tumeur de Bolande, on envisage donc dans ces cas là la chirurgie première. De la même manière dans les cas exceptionnels ou malgré la ponction biopsie à l'aiguille fine, le diagnostic ne peut pas être affirmé, on envisage également la chirurgie d'emblée. Enfin dans tous les autres cas, qui sont la majorité, c'est la chimiothérapie qui commencera le traitement.

4 - Le traitement
a) les moyens
1 - Chimiothérapie : les drogues utilisées sont Actinomycine, Vincristine, Epirubicine, Ifosfamide, Etoposide et Carboplatine. Les associations, les doses et le nombre des cures dépendent des protocoles. Les objectifs de la chimiothérapie sont de diminuer le nombre de stades élevés, de faciliter la chirurgie en diminuant le volume de la tumeur, le nombre du rupture et le nombre de métastases.

2 - La chirurgie : la néphrectomie totale élargie est le traitement habituel, elle se fait par une incision transversale, transpéritonéale. Dans un premier temps on aborde les gros vaisseaux aorte et veine cave, il est rare qu'on puisse contrôler d'emblée le pédicule rénal, dans beaucoup de néphrobastomes qui sont volumineux, il faut dans un premier temps libérer complètement la tumeur, avant d'aborder le pédicule. Cette libération se fait en passant au large lorsqu'existent des zones suspectes, sans hésiter à enlever une pastille de diaphragme ou de psoas. Les ganglions du pédicule rénal seront enlevés avec la tumeur. Après la néphrectomie on explore les ganglions aortico caves en enlevant tous ceux qui paraissent pathologiques. La ligature de l'artère rénale est le premier temps pédiculaire, car la ligature première de la veine risque d'aboutir à une augmentation de volume brutale de la tumeur. Les seuls cas difficiles sont représentés par les tumeurs polaires supérieures droite, envahissant le foie, associées à une thrombose de la veine cave et à de volumineuses adénopathies inter-aortico-caves empêchant l'abord premier de l'artère rénale. Dans ces cas l'embolisation de l'artère rénale peut être utile.
L'uretère est contrôlé en premier dans les formes hématuriques et est recoupé jusqu'à la vessie.

La chirurgie conservatrice se justifie dans les néphroblastomes sur rein unique et dans les néphroblastomes bilatéraux. Dans ce dernier cas nous la faisons en deux temps, car la dissection longue du pédicule peut aboutir à un spasme de l'artère rénale, à une ischémie chaude et à une perte du rein dont on ne se rend pas compte en per-opératoire. Nous faisons donc la néphrectomie partielle la plus facile dans un premier temps, une urographie au 5e, 6e jour, et le côté le plus difficile est abordé vers le 8e jour, en essayant là encore d'être conservateur. Cette chirurgie exige une grande voie d'abord, afin d'éviter la traction sur les pédicules. Tous les pédicules vasculaires sont disséqués, l'artériographie nous parait inutile. Une fois l'hémostase faite, le parenchyme rénal est sectionné, à la fois de dehors en dedans et de dedans en dehors, c'est à dire à partir des calices. Les tumeurs polaires sont d'exérèse facile,mais on peut être aussi conservateur dans les tumeurs centrales, car souvent elles n'occupent qu'une hémi-valve antérieure ou postérieure du rein, et le plan de clivage est le plan caliciel.

3 - la radiothérapie : le néphroblastome est une tumeur radio curable, mais la radiothérapie, surtout chez le petit enfant, entraine des séquelles importantes, c'est la raison pour laquelle elle est de moins en moins utilisée. Ces séquelles sont osseuses, en particulier rachidiennes, digestives, hépatiques, et ovariennes.

b) les indications
C'est une fois la chirurgie réalisée qu'on pourra établir le stade du néphroblastome (tableau). Chez l'enfant de moins de six mois on intervient d'emblée. De même lorsque persiste un doute diagnostic. Pour les formes métastatiques d'emblée, la chimiothérapie commence en associant Actinomycine, Vincristine et Epirubicine. Pour les stades V, des cures d'Actinomycine, Vincristine sont faites jusqu'à leur effet maximum, de façon à pouvoir réaliser une néphrectomie partielle bilatérale. Dans tous les autres cas, la chimiothérapie comprend Actinomycine, Vincristine, et c'est après la chirurgie qu'on envisage la poursuite du traitement. Dans les stades I d'histologie favorable, pas de traitement post-opératoire. En cas d'histologie standard ou défavorable, on poursuit la chimiothérapie initiale. Dans les stades II, d'histologie standard ou favorable, si les ganglions ne sont pas envahis on poursuit la chimiothérapie en associant Epirubicine, si les ganglions sont envahis, même traitement en associant la radiothérapie. Dans les stades II, d'histologie défavorable, on ajoute Ifosfamide, Etoposide carboplatine et éventuellement radiothérapie. Les stades III sont traités comme le stade II a histologie défavorable. Les stades IV nécessitent la poursuite de la chimiothérapie initiale, avec radiothérapie et chirurgie en fonction des éléments locaux. Enfin les stades V sont traités en fonction du stade local le plus élevé.

LES RESULTATS :
La survie varie entre 58 % pour les stades IV et 93 % pour les stades I. Mais surtout il faut différencier les formes d'histologie favorable où la survie est de plus de
80 %, des histologies défavorables où la survie est de moins de 60%.

Les séquelles sont surtout rachidiennes pour des enfants qui étaient irradiés. Le problème de la fonction à très long terme d'un rein unique n'est pas encore complètement réglé. Enfin il faut souligner qu'il y a peu de deuxième tumeur chez des enfants traités pour néphroblastome.

B - Les autres tumeurs du rein
Parmi les tumeurs malignes, la plus fréquente est l'adénocarcinome qui se voit chez les enfants de plus de 8 ans, s'accompagne très souvent d'un envahissement lymphatique et nécessite la chirurgie d'emblée. D'autres tumeurs peuvent se voir, tumeurs neuro-épithéliales, soit dans le cadre des PNET ou des neuroblastomes. Certains lymphomes à localisation essentiellement rénale qui peuvent être de diagnostic difficile avec le néphroblastome, enfin les tumeurs bénignes sont très rares, comme les hamartomes. Le diagnostic ne peut en être fait que par l'histologie, soit après ponction à l'aiguille fine, soit après exérèse chirurgicale. La possibilité de tumeur bénigne justifie à notre avis la ponction à l'aiguille fine dans toutes les petites tumeurs où on peut envisager une chirurgie conservatrice.


III - LES AUTRES TUMEURS ABDOMINALES, elles sont rares.
A - Les tumeurs du foie :
1 – Les tumeurs malignes : l'hépatoblastome se voit surtout chez le nourrisson de moins de 3 ans, l'hépatocarcinome chez l'enfant de plus de 10 ans. Ces tumeurs peuvent survenir sur des terrains à risque, Wiedemann Beckwith, tyrosinose, glycogénose. Anatomiquement l'hépatoblastome contient des dérivés du blastème, qui n'existent pas dans l'hépatocarcinome. Le diagnostic est évoqué devant l'augmentation de volume de l'abdomen, l'échographie montre l'existence d'une tumeur du foie, c'est seulement une amputation portale, ou un envahissement des veines sus-hépatiques, qui permettent d'affirmer la malignité. La TDM confirme les données de l'échographie, mais ce sont surtout les marqueurs biologiques c'est à dire l'alpha foeto protéine sérique qui affirment la malignité. La seule difficulté d'interprétation est dans les trois premiers mois de vie, où il y a une élévation importante de la fétuine fœtale, c'est la raison pour laquelle il faut faire deux dosages. C'est seulement dans les cas où les fétuines sont négatives qu'on envisage une ponction biopsie à l'aiguille fine, à condition d'avoir éliminé un hémangiome.

Le bilan tient compte de l'existence éventuelle de métastases, en particulier pulmonaires, de la possibilité de tumeurs multi-focales et surtout de la localisation de la tumeur par rapport aux grandes scissures du foie. Mais il faut savoir qu'aujourd'hui, avec l'efficacité de la chimiothérapie, même une tumeur centrale peut bénéficier d'une exérèse en restant au proche de la tumeur. Le traitement implique une chimiothérapie première, puis la chirurgie. Cette dernière est considérablement facilitée par la chimiothérapie, qui non seulement diminue le volume de la tumeur, mais modifie sa consistance. Il faut cependant savoir que dans certains cas on peut être amené à envisager des hépatectomies élargies, qui peuvent être très hémorragiques, en particulier lors de la section du parenchyme et on a préconisé soit le clampage parenchymateux, soit le triple ou quadruple clampage.

2 - les tumeurs bénignes : il s'agit surtout d'angiomes, on différencie les formes solitaires, tumeurs très vascularisées à l'écho-Doppler, avec un rehaussement périphérique après injection au scanner. Toute biopsie est contre indiquée du fait des risques hémorragiques. Le traitement de ces lésions n'est pas facile, car un certain nombre d'entre elles vont involuer avec le temps, mais il y a des risques hémorragiques, c'est à dire que l'attitude dépend du siège de la tumeur, soit exérèse, soit embolisation, soit éventuel traitement médical. L'angiome multi-nodulaire diffus se voit à la période néonatale, réalise un gros foie soufflant, avec un risque d'insuffisance cardiaque. L'embolisation peut être nécessaire. Des hamartomes solides ou multi-kystiques peuvent justifier d'une exérèse, d'autant qu'il y a souvent un plan de clivage entre la tumeur et le foie sain. Enfin on peut observer également chez l'enfant des adénomes et des hyperplasies nodulaires focales.

B - Les tumeurs de la surrénale :
1 - Le corticosurrénalome se révèle cliniquement, soit par un virilisme, soit par un syndrome de Cushing. La tumeur est visible à l'échographie. Elle peut être quelquefois très volumineuse. Le diagnostic de malignité est difficile à faire histologiquement, c'est la raison pour laquelle l'aspect opératoire joue un rôle essentiel. Dans tous les cas on recherche des métastases pulmonaires et hépatiques. Le traitement comprend la chimiothérapie par l'OP'DDD, soit uniquement en post-opératoire, soit pré et post-opératoire.

2 - Le phéochromocytome se révèle par une hypertension. L'élévation des catécholamines va nécessiter la scintigraphie à la MIBG qui permet de localiser la tumeur.

3 - Les tumeurs abdominales dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen. on peut observer des neurofibromes, rétropéritonéaux. L'attitude thérapeutique est difficile à définir, si ces tumeurs sont symptomatiques, il faut les enlever, mais il faut savoir qu'elles peuvent être multiples et d'exérèse difficile. Si elles sont asymptotiques, l'exérèse ne se justifie que si elle peut être complète, afin d'éviter la survenue d'un éventuel schwannosarcome.

4 - Les tératomes rétro péritonéaux, se présentent habituellement sous forme de tératomes matures kystiques, qui sont souvent rétro aortiques, mais il peut s'agir de tératomes pluri-tissulaires. Dans tous les cas l'élément essentiel est représenté par le dosage des marqueurs tumoraux, alpha foeto protéines et béta HCG, l'élévation des marqueurs affirme la malignité. Devant une tumeur non secrétante, la chirurgie se justifie, si par contre on retrouve une tumeur secrétante, la chimiothérapie a lieu d'emblée, et c'est en fin de celle-ci qu'on discute, s'il y a un résidu, d'intervenir, pour en faire l'exérèse, s'il n'y a pas de résidu, de n'intervenir que si les marqueurs sont toujours élevés.


POUR EN SAVOIR PLUS :
CANCER DE L'ENFANT édité par J. LEMERLE
Flammarion Médecine Sciences



IV s : Nourrisson < 1 an avec tumeur primitive stade I ou II et métastases hépatiques,
médullaires (moins de 1O % de cellules envahies) sous cutanées mais non osseuses.