TUMEURS OSSEUSES

 

 

 

INTRODUCTION :

Le traitement des tumeurs primitives des os dépend de la nature histologique de la tumeur, de son évolutivité, de sa topographie, de sa taille, et de l'âge du malade.

Le traitement des tumeurs osseuses bénignes et des dystrophies pseudotumorales, surtout chirurgical, vise avant tout à ne pas nuire.

Le traitement des tumeurs malignes primitives, essentiellement multidisciplinaires, a été transformé depuis 15 ans par les progrès de la chimiothérapie et le développement de la chirurgie conservatrice.

Nous verrons successivement l'histoire naturelle des tumeurs osseuses et les différents moyens de la thérapeutique, avant d'en schématiser la stratégie d'utilisation et leur application concrète selon les différentes histologies.

CLASSIFICATION ET HISTOIRE NATURELLE DES TUMEURS OSSEUSES

L'évolution naturelle des maladies constitue la base nécessaire au choix optimal de la cible thérapeutique, pour les tumeurs bénignes. Cette histoire naturelle a été décrite il y a plus de 50 ans, dès que les principales tumeurs ont été individualisées. Pour les sarcomes osseux, la rapidité de l'évolution métastatique et le découragement thérapeutique qui en résultaient n'ont pas favorisé cette étude. Ce n'est que depuis l'essort des chimiothérapies salvatrices et de la chirurgie conservatrice que l'intérêt pour ce problème s'est manifesté avec davantage d'acuité.

CLASSIFICATION DES TUMEURS OSSEUSES :

Les tumeurs peuvent naître dans l'os (quelque soit son constituant) ou à sa surface. Dans tous les cas, leur diagnostic repose sur un faisceau d'arguments dont l'examen anatomopathologique représente l'essentiel.

Les tumeurs osseuses bénignes se rencontrent surtout chez l'enfant. A côté des tumeurs osseuses proprement dites, il faut signaler la place importante des dystrophies pseudotumorales qui posent les mêmes problèmes et qui seront donc étudiés dans ce chapitre.

Les tumeurs osseuses bénignes les plus fréquentes sont cartilagineuses : exostose ostéogénique et chondrome ; ces tumeurs peuvent d'ailleurs être multiples dans le cadre de maladies familiales (maladie des exostoses multiples, et enchondromatoses multiples).

Les tumeurs osseuses bénignes peuvent également se développer à partir de la lignée ostéoblastique qu'il s'agisse de l'ostéome ostéoide, ou de l'ostéoblastome qui se rencontre plus fréquemment chez l'adulte jeune. Un certain nombre de tumeurs osseuses bénignes sont plus rares qu'il s'agisse du fibrome desmoplasique, du fibrome non ossifiant, fibrome chondromyxoide, du chondroblastome, ou du lipome intra-osseux.

La tumeur à cellules géantes occupe une place à part dans les tumeurs osseuses bénignes car son potentiel évolutif est incertain, et les problèmes thérapeutiques sont particulièrement difficile.

Parmi les dystrophies pseudotumorales, certaines doivent être connues car elles posent des problèmes

Les sarcomes osseux les plus fréquents sont l'ostéosarcome, le chondrosarcome, le sarcome d'Ewing, le fibrosarcome et l'histiocytofibrome malin. Certaines tumeurs sont évoquées dans des localisations particulières (chordome, adamantinome). D'autres sarcomes osseux sont beaucoup plus rares : sarcome à cellules géantes, angiosarcome, léiomyosarcome, liposarcome, rhabdomyosarcome osseux ... (tableau I. des différentes histologies)

Les sarcomes osseux sont souvent hétérogènes, ce qui ne facilite pas leur diagnostic précis. L'ostéosarcome se définit comme étant une tumeur qui sécrète de l'os. Tout sarcome secrétant de l'os est un ostéosarcome même si plus de 90 % de sa masse est représentée par un contingent cartilagineux (ostéosarcome chondroblastique particulièrement fréquent dans les tumeurs iliaques). Lorsqu'un sarcome osseux comporte de nombreux éléments chondroides, et qu'il ne fabrique pas d'os, il s'agit d'un chondrosarcome. Lorsqu'un sarcome ne comporte pas d'élément ostéoblastique ni d'élément chondroide, et qu'il existe un tissu fibreux tumoral abondant, il s'agit d'un fibrosarcome. Cette nomenclature hiérarchique arbitraire des différents composants de l'os a le mérite de souligner la valeur pronostique très différente de chacun d'entre eux. Schématiquement, l'ostéosarcome prédispose aux métastases (essentiellement pulmonaires), le chondrosarcome aux récidives locales.

Les sarcomes des parties molles les plus fréquents sont les liposarcomes, les histiocytofibromes malins, les synovialosarcomes et les rhabdomyosarcomes, qu'il s'agisse des rhabdomyosarcomes de l'enfant (habituellement embryonnaires) ou des rhabdomyosarcomes de l'adulte. La distinction entre les différents types de sarcomes des parties molles est souvent difficile et a beaucoup bénéficié de l'emploi systématique de marqueurs cellulaires. Cependant la relecture systématique des préparations histologiques de malades biopsiés dans d'autres centres, révèlent des surprises dans plus de 25 % des cas.

DEGRE DE MALIGNITE :

En plus du diagnostic histologique précis, l'examen anatomopathologique d'un sarcome des parties molles doit s'efforcer de porter un histopronostic. De nombreux systèmes ont été proposés ; le moins mauvais nous parait actuellement celui utilisé par la fédération des centres anti-cancéreux, et qui prend en compte le nombre de mitoses et leurs anomalies, le tissu de soutien, et la nécrose tumorale. Cependant, si ce système est assez prédictif pour les grades I (très faible risque de métastases) et les grades III (risque maximal), les grades II qui regroupent un peu plus de la moitié des tumeurs, restent d'un pronostic incertain. C'est dans ces cas que les facteurs classiques de pronostic (localisations sus ou sous aponévrotiques, taille tumorale supérieure à 5 cm) ou les techniques récemment proposées de fluocytométrie du DNA (tumeur diploïde à faible risque métastatique, tumeur aploïde à risque important) se révèlent utiles.

La même tentative d'histopronostic a été réalisée dans des sarcomes osseux. Ces résultats sont très variables selon la nature des tumeurs. L'histopronostic parait très utile dans les tumeurs cartilagineuses : les chondrosarcomes de faible degré de malignité (grade I) exposent à moins de 5 % de risques de métastases, alors que les chondrosarcomes de degré III, sont menacés d'évolution métastatique dans plus de 90 % des cas. L'histopronostic apparait également intéressant dans un certain nombre de variétés d'ostéosarcomes dits de bas grade : sarcome juxta-cortical, ostéosarcome fibroblastique centromédullaire de faible grade de malignité, ... Il ne présente par contre actuellement aucun intérêt pratique dans les sarcomes d'Ewing et peu dans les histiocytofibromes malins de l'os.

EVOLUTION DES SARCOMES DE BAS GRADE DE MALIGNITE :

Les sarcomes de bas degré de malignité évoluent surtout localement. Leur croissance indéfinie est généralement lente et progressive sans signe inflammatoire. L'amyotrophie musculaire sus jacente masque un temps la tuméfaction. orsque la tumeur augmente, elle refoule en périphérie tous les éléments qu'elle rencontre. Les tissus sains refoulés et comprimés forment une pseudocapsule qui est souvent franchie par des nodules tumoraux et ne constitue donc pas un plan de sécurité carcinologique.

Contrairement au schéma classique, les sarcomes n'envahissent pas précocément les éléments nobles, à proximité. Pendant très longtemps, la croissance du sarcome se fait en refoulant tous ces éléments (nerfs et vaisseaux) qu'il rencontre. Certes, dans les très grosses tumeurs, les veines peuvent être envahies mais généralement, à un stade tardif, et par l'intermédiaire des veines efférentes de la tumeur. Cette recherche de thrombus tumoraux intraveineux, doit donc être systématique lorsqu'une tumeur volumineuse s'accompagne d'une dilatation veineuse distale évoquant une gêne au retour veineux principal. La découverte pré-opératoire d'un envahissement veineux modifie en effet la technique opératoire, obligeant à pratiquer une résection veineuse, en monobloc avec la tumeur principale. Les artères ne sont pratiquement jamais envahies par la tumeur (dans notre relevé, 4 cas seulement sur 500 malades). Par contre, l'artère est parfois attachée à la tumeur par toutes les artérioles afférentes ; ce n'est qu'après avoir désartériolisé la tumeur et lié toutes les collatérales afférentes, que l'on s'aperçoit de l'intégrité du tronc artériel principal. Les nerfs, entourés de leur atmosphère cellulograisseuse, fuient également la tumeur ; les nerfs ne sont donc que très rarement envahis, en dehors des sites anatomiques particuliers ou ils restent prisonniers d'une gouttière fibreuse, les attachant à l'os (nerf radial dans le tiers moyen de la diaphyse humérale, nerf sciatique poplité externe autour du col du péroné).

Les sarcomes osseux de faible degré de malignité diffusent selon les points de faiblesse anatomique. Leur expansion intramédullaire relativement précoce peut se faire à distance de la tumeur initiale, s'accompagnant d'une soufflure progressive de l'os, alors que la tumeur des parties molles, reste peu volumineuse. Le tissu osseux spongieux offre une barrière relative à la progression tumorale. Le cartilage de conjugaison et le cartilage articulaire résistent beaucoup plus longtemps. L'envahissement articulaire, lorsqu'il survient (5 % des cas), se fait habituellement au travers d'un tendon ou d'une capsule articulaire par les parties molles, et non pas au travers du cartilage articulaire.

EVOLUTION DES SARCOMES DE HAUT GRADE DE MALIGNITE :

Les sarcomes de haut degré de malignité évoluent habituellement plus vite que les sarcomes de faible degré de malignité. Ils s'accompagnent volontiers d'une hypervascularisation régionale importante avec chaleur cutanée, et parfois de signes inflammatoires. Surtout, en plus de l'évolution de proche en proche, ils sont susceptibles d'envoyer à distance des nodules de perméation. Ces nodules de perméation peuvent siéger dans les parties molles, bien au delà de la pseudocapsule tumorale. Ils peuvent également siéger dans l'os, à plusieurs centimètres de l'extension intramédullaire initiale (métastases sauteuses), voire même dans un os adjacent (métastase fémorale inférieure pour une tumeur de l'extrémité supérieure du tibia). La recherche de ces métastases osseuses à distance est essentielle au bon choix du niveau de la section osseuse. Elle est actuellement facilité par l'IRM qui peut prendre en quelques clichés l'ensemble des diaphyses du membre, et par la scintigraphie osseuse. La recherche pré-opératoire des nodules de perméation dans les parties molles est beaucoup plus difficile ; il est exceptionnel que leur taille permettent un repérage radiologique avant la résection (figure). Aussi, doivent-ils être pris en compte lors de la conception de la chirurgie, et constituent l'argument principal du choix de la chirurgie aussi large que possible dans les parties molles.

Le risque principal des sarcomes de haut grade de malignité reste la diffusion générale. Cette diffusion est très précoce, précédant ou étant concomittente du premier signe clinique de la tumeur principale. La fréquence et la précocité de cette diffusion générale (occulte dans 90 % des cas), expliquent les mauvais résultats du traitement local pur de ces tumeurs. A l'époque des amputations immédiates (dès le diagnostic et même pour certains auteurs scandivanes avant le diagnostic), 85 % des malades atteints d'ostéosarcome de haut grade de malignité et plus de 90 % des malades atteints de sarcome d'Ewing mourraient dans les 2 ans, de métastases pulmonaires. Le poumon représente en effet, le siège initial habituel des métastases des sarcomes osseux, le second siège est habituellement l'os. Des atteintes cérébrales ou ganglionnaires ont pu être observées mais toujours après une diffusion première au poumon ou à l'os.

Les sarcomes des parties molles de haut grade de malignité ont une évolution grossièrement semblable. Cependant, quelques tumeurs se singularisent par un trophisme particulier de leurs métastases : atteinte ganglionnaire précoce et fréquente en cas de rhabdomyosarcome, de synovialosarcome ou d'histiocytofibrome malin, atteinte hépatique non exceptionnelle dans les liposarcomes et les synovialosarcomes.

CONSEQUENCES PRATIQUES :

Le caractère très exceptionnel de l'envahissement spontané des troncs vasculonerveux principaux du membre, explique que la résection monobloc extratumorale conservatrice est réalisable dans la quasitotalité des cas, sans imposer de sacrifice vasculonerveux majeur.

Le pronostic des sarcomes de faible grade de malignité dépend avant tout de la qualité du traitement local. Celui-ci exige un bilan régional minutieux comportant au minimum, outre les radiographies standard, une scintigraphie osseuse corps entier, un examen tomodensitométrique, et si l'os n'a pas été pris en entier, une IRM de la totalité de l'os atteint, et de la partie proche de l'os sus jacent. Lorsque la chirurgie conservatrice ne peut être réalisée qu'au prix d'un risque important d'ouverture tumorale, l'amputation peut se discuter.

Le pronostic des sarcomes osseux de haut grade de malignité, repose avant tout sur l'efficacité de la chimiothérapie, et de l'association adéquate des diverses thérapeutiques. Le bilan général initial est indispensable. Même en l'absence de métastases visibles, la diffusion occulte de la maladie constitue la cible thérapeutique prioritaire. Ces sarcomes justifient donc une chimiothérapie pré-opératoire, permettant d'optimaliser le traitement médical. Pour ne pas risquer de faire perdre des chances de survie à des malades éventuellement mauvais répondeur, la durée de cette chimiothérapie pré-opératoire doit être aussi courte que possible ; dans notre expérience 4 semaines suffisent pour l'ostéosarcome, et 6 semaines pour l'Ewing.

Le bilan local devra comporter, outre les examens pratiqués pour les sarcomes de bas grade de malignité, une angiographie. Cette artériographie digitalisée (éventuellement complétée par une phlebographie si l'on suspecte un thrombus tumoral intraveineux), permet d'évaluer la difficulté de la résection monobloc, de préparer le matériel de réparation vasculaire éventuellement nécessaire et de juger en pré-opératoire de l'efficacité de la chimiothérapie néo-adjuvante. La chirurgie conservatrice devra être poussée aussi loin que possible. En effet, dans ces sarcomes de haut grade, si la chirurgie parvient à être extratumorale (même marginale), le pronostic dépend uniquement de l'efficacité de la chimiothérapie et de l'acceptation par le malade de celle-ci. L'expérience prouve que la chirurgie conservatrice se révèle le meilleur moyen de faire accepter au malade une chimiothérapie longue et pénible. Trop souvent, le malade amputé n'a plus l'envie de se battre, du moins pas aussi longtemps qu'il est nécessaire. En pratique, le risque de perte de chances de survie par une récidive locale se révèle inférieur à celui de perte de survie par arrêt trop précoce de la chimiothérapie d'un malade amputé.

LA CHIRURGIE :

La chirurgie constitue la base du traitement des tumeurs primitives des os ; elle comporte habituellement 3 phases, le plus souvent réalisées en 2 temps opératoires : la biopsie, l'éxérèse tumorale, et la reconstruction osseuse.

LA BIOPSIE :

La biopsie constitue la première phase du traitement et doit être réalisée par le chirurgien qui effectuera le traitement définitif.

- EN CAS DE TUMEUR BENIGNE, la biopsie doit s'efforcer de fournir un matériel abondant et représentatif, permettant ultérieurement de poser un diagnostic avec certitude. Les voies d'abord classiques et les techniques chirurgicales habituelles sont alors parfaitement adaptées.

- EN CAS DE TUMEUR MALIGNE, la biopsie doit non seulement fournir les moyens de diagnostic, mais surtout ne pas gêner la chirurgie conservatrice future. Ouvrant la tumeur, la biopsie entraine un ensemencement cellulaire de toutes les parties molles exposées, imposant ultérieurement la résection de la voie d'abord et de la cicatrice de biopsie en monobloc avec la tumeur. Pour cette raison, il est essentiel d'inclure le trajet biopsique dans la ligne d'incision future et de ne jamais ouvrir les loges anatomiques contenant les éléments nobles du membre, le plus simple étant (après réalisation d'un scanner ou d'une IRM permettant de concevoir l'éxérèse future) de passer en trans-musculaire, "droit devant".

L'hématome biopsique, qui provient de la tumeur est aussi une source de contamination cellulaire ; pour limiter son abondance, il faut savoir se contenter dans les cas les plus favorables de ne prélever que l'extension de la tumeur aux parties molles, et en cas de trépanation osseuse de combler la fenêtre de cette trépanation par du ciment acrylique. Le trajet du redon peut également être à l'origine d'un ensemencement cellulaire occulte, et devra pour cette raison être enlevé avec la tumeur. Pour en faciliter l'éxérèse, le plus simple est de faire ressortir le redon, lorsqu'il est nécessaire, entre 2 points de la cicatrice de biopsie.

Ces règles intangibles sont encore trop souvent transgressées et il est malheureusement fréquent de voir les malades après des erreurs grossières :

- ostéosynthèse associée en un temps à la biopsie.

- biopsie inoculant les éléments nobles (artères et nerfs principaux).

- incision dans les plis de flexion (pour des raisons esthétiques) ou incision oblique difficile à enlever et à agrandir.

- biopsie-éxérèse en un temps d'une tumeur qui paraissait bénigne, geste inoculant les tissus sains et supprimant un témoin de chimiosensibilité parfois indispensable au traitement optimal.

- incision double ou incision à l'opposé de l'atteinte des parties molles.

De telles erreurs sont graves car susceptibles de faire perdre définitivement toute chance de guérison (tumeur centrale), ou d'obliger à l'amputation (tumeur des membres). Elles restent fréquentes : dans notre expérience, une biopsie irréfléchie est responsable d'amputation ou de récidive locale dans près de 20 % des cas.

Il faut espérer qu'à l'avenir, la prise en compte des conséquences graves de ce geste encore trop souvent considéré comme mineur, évitera la répétition de ces erreurs.

- Biopsie à l'aiguille et au trocard : Les conséquences parfois désastreuses d'une biopsie chirurgicale inadaptée au traitement conservateur, ont incité certains auteurs à réaliser des biopsies à l'aiguille. Si cette technique peut donner des résultats très satisfaisants dans des équipes très entrainées, le faible volume tumoral recueilli augmente le risque d'erreur (et ne permet pas de réaliser tous les tests parfois nécessaires) tandis que le trajet de l'aiguille peut être source de récidive locale, d'autant qu'il est très difficile à retrouver (ultérieurement, à moins que l'opérateur n'ait pris la précaution de tatouer le trajet de manière indélébile).

L'EXERESE TUMORALE :

L'éxérèse tumorale peut être réalisée en ouvrant la tumeur (éxérèse intratumorale), ou sans l'ouvrir (éxérèse extratumorale). Dans ce derniers cas, l'examen histologique des limites d'éxérèse permet de classer l'éxérèse en marginale, large ou radicale.

- POUR ETRE CARCINOLOGIQUE, l'éxérèse doit enlever, sans séparer aucun élément des autres, la tumeur et toutes les extensions aux parties molles, la cicatrice et la voie d'abord de biopsie, l'orifice de sortie et le trajet du redon, ainsi qu'une couche suffisante de tissus sains tout autour de la pseudocapsule (éxérèse monobloc extratumorale). Selon la marge de tissus sains enlevés autour de la tumeur, l'éxérèse monobloc extratumorale est schématiquement définie comme radicale, large ou marginale.

- L'éxérèse radicale comporte l'ablation de l'os entier et de toutes les loges anatomiques envahies même partiellement par la tumeur, des insertions musculaires hautes aux insertions musculaires les plus basses ; elle permet d'enlever, avec la tumeur visible, la totalité des nodules de perméation régionaux, assurant ainsi un contrôle tumoral efficace même en l'absence de traitements adjuvants. Cependant, elle n'est pas toujours possible (tumeur centrale), elle impose souvent l'amputation (tumeur non compartimentale d'un membre) et lorsqu'elle est compatible avec la chirurgie conservatrice, les séquelles fonctionnelles qui en résultent sont toujours importantes.

- L'éxérèse large enlève une large couche de tissus sains, tout autour de la tumeur sans jamais voir la pseudocapsule (quelques centimètres d'épaisseur de muscles sains, une aponévrose, une synoviale, 5 centimètres de fibres musculaires vers la racine du membre, 3 centimètres vers l'extrémité distale, 3 centimètres de diaphyse saine, paraissent suffisants). Une telle éxérèse enlève la majorité des nodules de perméation régionaux, et permet à un traitement adjuvant même peu efficace d'assurer le contrôle local tout en évitant des séquelles fonctionnelles trop importantes ; elle constitue un excellent compromis entre sécurité carcinologique et résultat fonctionnel.

- L'éxérèse marginale est une éxérèse monobloc extratumorale qui passe, au moins un en point, au contact direct de la pseudocapsule. En cas de tumeur au contact des vaisseaux, elle représente parfois la seule alternative chirurgicale à l'amputation. Cependant, elle risque de laisser en place de nombreux nodules de perméation, et expose dans les tumeurs friables à l'ouverture involontaire peropératoire. Aussi, ne doit-elle constituer qu'une solution de nécessité, soigneusement encadrée de traitements adjuvants très efficaces.

- En cas de sarcome osseux, l'étendue de l'éxérèse monobloc, permet d'estimer le risque de récidive locale après traitement chirurgical isolé : moins de 5 % pour une éxérèse radicale, 10 à 30 % pour une éxérèse large, 40 à 60 % pour une éxérèse marginale.

- En cas de tumeur bénigne, l'éxérèse peut ne pas être carcinologique.

L'ouverture peropératoire de la pseudocapsule tumorale lors d'une éxérèse complète, définit l'éxérèse contaminée. Le plus souvent, cette éxérèse est réalisée par curetage après trépanation de la corticale de la paroi superficielle de la cavité tumorale. Pour être complet, le curetage nécessite un opérateur entrainé, une fenêtre corticale large exposant toute la cavité tumorale, de nombreuses curettes (droite, courbre, contre-coudée, petite et grosse) de la patience et de la minutie. L'opérateur doit effondrer toutes les logettes éventuelles et franchir la coque tumorale, pour parvenir en os sain. Quelle que soit la minutie avec laquelle le curetage est réalisé, il s'agit d'un geste qui laisse toujours quelques cellules résiduelles. C'est pour cette raison qu'un certain nombre d'opérateurs ont proposé le traitement des parois tumorales par formolisation, nettoyage au laser chirurgical, ou cryochirurgie.

- L'éxérèse incomplète (ou réduction du volume tumoral) laisse un résidu tumoral macroscopique. Elle peut être indiquée lorsqu'une tumeur bénigne à faible potentiel évolutif, est à proximité immédiate d'un élément fonctionnellement essentiel (cartilage de croissance, moelle épinière).

- Trop souvent encore, l'éxérèse est réalisée avant le diagnostic de manière non plannifiée : biopsie-éxérèse, de manière non plannifiée. La pièce est alors examinée sans précaution particulière par un anatomopathologiste non spécialisé dont l'attention est retenue par le problème diagnostique. Il est alors généralement impossible d'apprécier la valeur carcinologique de l'éxérèse.

LA RECONSTRUCTION SQUELETTIQUE :

- Les greffes osseuses :

Le comblement d'une cavité tumorale après curetage ou résection n'interrompant pas la continuité squelettique, peut être réalisé à l'aide de greffon prélevé sur le malade lui-même (autogreffe spongieuse ou corticospongieuse prise dans la crête iliaque, ou les grosses épiphyses du genou, autogreffe corticale prélevée sur le péroné ou sur la crête tibiale antérieure), à l'aide de greffe prélevée sur un donneur d'organes (allogreffe de banque), ou réalisé à l'aide de matériaux divers (plâtre, ciment acrylique, corail, céramique, cristaux d'hyodroxyapathite).

Après résection osseuse, interrompant la continuité osseuse, la reconstruction n'est pas toujours indispensable (côte, péroné, clavicule, aile iliaque, pourtour obturateur). Cependant, dans 90 % des cas, une reconstruction osseuse est nécessaire par prothèses massives, greffes massives, ou combinaison des deux.

La reconstruction par greffon massif peut utiliser une autogreffe libre (hémi-tibia, roitule ou hémi-fémur) ou vasculaire (péroné microvascularisé, crête iliaque vascularisée). ou recourir aux allogreffes de banque. Le greffon peut être purement osseux (reconstruction diaphysaire ou résection arthrodèse avec greffe intercalée) ou être ostéocartilagineux (hémi-arthroplastie ou arthroplastie complète).

La reconstruction par autogreffe donne la réhabitation la plus rapide et évite le risque de rejet ; en cas de greffon massif microvascularisé, la consolidation est en plus rapide et résiste parfaitement aux chimothérapies adjuvantes éventuellement nécessaires. Cette technique est cependant limitée par le volume total du capital osseux prélevable du malade, et les complications propres à chaque technique de prélèvement.

Les allogreffes massives cryoconservées permettent de ne pas diminuer le capital osseux du malade. Dans notre expérience, la cryoconservation diminue considérablement le risque de rejet immunologique malgré l'absence de respect des compatibilités HLA, tandis que l'irradiation pré-opératoire systématique de l'allogreffe par rayons Beta, élimine le risque de comtamination bactérienne ou virale (hépatite ou rétrovirus). Permettant une réinsertion musculaire fiable et efficace, l'allogreffe améliore le résultat fonctionnel. Elle a pour inconvénients principaux, la difficulté de trouver une allogreffe à la taille exacte du malade, la fréquence des complications articulaires (luxation progressive, chondrite secondaire, fracture épiphysaire), et des fractures secondaires, du retard de consolidation et des pseudarthroses, surtout lorsqu'une chimiothérapie lourde est nécessaire.

- Les prothèses massives : Après résection épiphyso-métaphysaire, la reconstruction par prothèse massive constitue une solution brillante à court et moyen terme. Autrefois, réalisée en acier, stellite ou chrome cobalt, ces prothèses sont maintenant réalisées en titane, métal 2 fois plus léger, et 2 fois plus élastique que l'acier. Réalisées sur machine à commande numérique, après conception assistée sur ordinateur, utilisant les donées de l'analyse digitalisée des coupes tomodensitométriques de l'os à remplacer, ces prothèses peuvent être fabriquées en moins d'une semaine. L'emploi de prothèses massives résoud le problème articulaire, et permet l'appui immédiat, sans risque de complication mécanique précoce. Cependant, l'impossibilité de toute réinsertion musculaire ou tendineuse sur la prothèse diminue d'autant le résultat fonctionnel, et la fréquence des ennuis mécaniques tardifs (fracture de l'implant, résorption osseuse de l'os porteur, descellement de la prothèse) augmente avec la durée de la survie.

- L'association de prothèse en titane enrobée d'une allogreffe massive nous parait le mieux répondre aux exigences du traitement des sarcomes osseux. La prothèse assure la solidité mécanique immédiate autorisant l'appui immédiat. L'allogreffe améliore le résultat fonctionnel et permet une bien meilleure transmission des efforts mécaniques sur la diaphyse osseuse restante, diminuant ainsi d'autant la résorption osseuse et les descellements futurs.

Les différentes localisations tumorales posent des problèmes de reconstruction particuliers.

- Les reconstructions fémorales : le fémur représente la localisation la plus fréquente.

* L'atteinte fémorale supérieure représente la topographie effective du sarcome d'Ewing et des chondrosarcomes. La reconstruction par allogreffe-prothèse diminue le risque de luxation postopératoire, permet l'appui immédiat et, en cas de conservation des muscles fessiers, assure un résultat fonctionnel excellent.

* L'atteinte fémorale diaphysaire est plus rare, et se répartit également entre ostéosarcomes et sarcomes d'Ewing. Chez l'enfant jeune, lorsque la résection peut épargner les cartilages de croissance, la reconstruction par allogreffe diaphysaire est préférable, d'autant qu'à cet âge la consolidation osseuse est rapide. Chez le grand adolescent traité par chimiothérapie, la reconstruction par prothèse fémorale supérieure-allogreffe intercalée est préférable car elle permet l'appui immédiat.

* L'atteinte fémorale inférieure représente la localisation habituelle de l'ostéosarcome et impose la suppresion du cartilage de croissance principal du membre. L'adolescent et l'adulte jeune bénéficient d'une reconstruction par prothèse-allogreffe. L'enfant jeune au potentiel de croissance fémorale de plus de 3 cm, représente l'indication élective de notre prothèse de croissance, qui évite l'inégalité en fin de croissance sans toucher au membre inférieur sain.

* La reconstruction fémorale totale est rarement nécessaire. L'association de prothèses supérieure et inférieure emboitées dans une allogreffe diaphysaire, assure le meilleur résultat fonctionnel et évite la fracture de l'implant.

- Les reconstructions tibiales :

* L'atteinte épiphysométaphysaire du tibia supérieur se rencontre surtout en cas d'ostéosarcome. La reconstruction prothétique est nécessaire mais pose le problème du respect du cartliage de croissance du fémur inférieur, de la reconstruction de l'appareil extenseur et de la protection cutanée. Chez l'adolescent et l'adulte jeune, le problème essentiel est celui de la reconstruction de l'appareil extenseur, au mieux résolu par l'utilisation d'une prothèse enrobée d'une allogreffe ostéotendineuse comportant le tibia avec son tendon rotulien et la pointe de la rotule du donneur. Un tel montage composite permet la mobilisation immédiate, et assure une mobilité articulaire satisfaisante active et passive. Chez l'enfant jeune, il faut en plus respecter le cartilage de croissance fémoral inférieur. Nous avons abandonné la reconstruction par allogreffe ostéocartilagineuse tibiale isolée, menacée de luxation progressive, de fracture articulaire, et de chondrite, pour recourir à une prothèse titane allogreffe semi-contrainte avec petite queue fémorale non scellée respectant le cartilage fémoral inférieur.

* La reconstruction de la diaphyse tibiale doit être adaptée à a possibilité de conserver les cartilages de croissance du tibia. Lorsque les cartilages de croissance peuvent être respectés et qu'il s'agit d'un enfant jeune, la reconstruction par allogreffe diaphysaire intercalée constitue une solution intéressante malgré la longue période de non apui nécessaire. Lorsque le cartilage de croissance doit être sacrifié, la reconstruction par prothèse tibiale allogreffe s'impose ; la réinsertion de la tubérosité tibiale du malade sur l'allogreffe est habituellement facile.

* La reconstruction de l'extrémité inférieure du tibia est difficile et peut recourir à l'arthrodèse ou à la prothèse. L'arthrodèse par allogreffe constitue une solution intéressante chez l'enfant jeune, où la consolidation est obtenue habituellement sans problème. Chez l'adulte, ou lorsqu'une radiothérapie est indispensable, il est plus prudent de recourir à une association de prothèse de cheville-allogreffe.

- Les reconstructions humérales :

* L'extrémité supérieure de l'humérus et souvent atteinte par l'ostéosarcome. La reconstruction par prothèse allogreffe nous parait la mailleure solution. Lorsque la coiffe des rotateurs et la capsule articulaire peuvent être conservées, une prothèse humérale pure est suffisante. Lorsque la résection doit emporter tous les moyens de contention active et passive de l'épaule, une prothèse totale avec pièce scapulaire, et prothèses de tendons de coiffe ou allogreffe humérale avec glène et manchon capsuloligamentaire, est nécessaire pour éviter la luxation postopératoire progressive de l'implant.

* La reconstruction de la diaphyse humérale peut facilement être protégée des contraintes mécaniques. Pour cette raison, la reconstruction par allogreffe intercalée constitue souvent une solution efficace. En cas d'échec, une reconstruction par prothèse d'épaule-allogreffe intercalée permet l'usage libre immédiat du membre.

* L'extrémité inférieure de l'humérus est plus rarement atteinte. La reconstruction par allogreffe se heurte à la difficulté de trouver en temps utile un coude de taille adéquate. Pour cette raison, nous préférons la reconstruction par prothèse.

* La reconstruction humérale totale peut être réalisée par une allogreffe humérale totale ou par une association double prothèse-allogreffe. La solution composite biprothétique, qui évite les fractures épiphysaires et peut être réalisée sur mesures, nous parait préférable chez l'enfant.

LES RECONSTRUCTIONS ILIAQUES ET VERTEBRALES :

 

LA RADIOTHERAPIE :

Le risque de cancer radio-induit contre-indique toute radiothérapie dans les tumeurs bénignes, même réputées inopérables. Dans les sarcomes osseux, les progrès de la chimiothérapie, l'importance de l'examen histologique de la tumeur après chimiothérapie pré-opératoire, et les progrès considérables de la chirurgie conservatrice ont considérablement diminué les indications de la radiothérapie.

- TECHNIQUE : Dans la plupart des cas, on utilise des photons. Selon la topographie, l'épaisseur de la zone à irradier, on utilise soit le cobalt, soit les accélérateurs linéaires. L'étalement classique comporte une dose quotidienne de 2 grays, 5 jours par semaine, soit 10 grays par semaine. Un surdosage localisé peut être réalisé par une irradiation à l'aide d'électrons dont la pénétration peut être choisie selon l'énergie fournie. L'irradiation par protons ou neutrons a été proposée car susceptible d'être plus efficace sur les tumeurs mal vascularisées et les cellules quiescentes ; le prix des appareils et les faibles résultats cliniques observés n'ont pas facilité jusqu'à présent, la généralisation de ces appareillages.

La dose à administrer à la tumeur dépend de l'histologie et de la topographie.

Un chondrosarcome ne peut guère être stérilisé à moins de 100 grays.

Le contrôle d'un ostéosarcome ostéogénique nécessite classiquement 80 grays (ou 65 - 72 grays si la radiothérapie est combinée à une chimiothérapie potentialisatrice telle que l'Adriamycine, le Platine ou l'Ifosfamide). La radiothérapie d'un sarcome d'Ewing nécessite une dose minimale de 45 grays. Le lymphosarcome est une tumeur très radiosensible ; une dose de 45 grays en étalement classique permet de le stériliser.

L'imagerie médicale informatisée (scanner et IRM) permet de déterminer les champs d'irradiation bien mieux que les radiographies standard ou les examens avec contraste. Ces champs d'irradiation doivent inclure non seulement la tumeur visible mais aussi les zones de diffusion occulte vraisemblables. Les champs d'irradiation et leurs faisceaux doivent aussi tenir compte des organes critiques proches de la tumeur à irradier (moelle épinière, intestin grèle, poumons, cartilage de conjugaison).

- RESULTATS : Malgré les doses très élevées, la stérilisation d'un sarcome osseux, autre que le lymphosarcome, est toujours incertaine. Compte-tenu de la gravité des récidives locales après radiothérapie, la radiothérapie exclusive des sarcomes osseux n'est pratiquement plus employée par aucune équipe spécialisée.

En dehors de son inefficacité habituelle, la radiothérapie des sarcomes osseux expose à des complications propres. Ces complications sont d'autant plus sévères que la dose délivrée a été importante et que l'âge du malade était plus faible. La sclérose cutanée et l'amyotrophie musculaire sont la règle dès que l'on dépasse 45 grays. Lorque la dose augmente et que le champ d'irradiation comprenait le cartilage de conjugaison d'un enfant jeune, les raccourcissements de membres, désaxations sont fréquentes. Les fractures radiques sont particulières fréquentes dans les tumeurs lytiques (fibrosarcomes, ostéosarcomes télangectasiques, sarcomes d'Ewing). Au membre supérieur, la fracture pathologique est souvent compatible avec un résultat fonctionnel tolérable. Au membre inférieur par contre, l'intérêt de la conservation d'un membre trop petit, déformé, et parfois douloureux ne permettant aucun appui stable est discutable ; ainsi la grande majorité des patients traités par irradiation exclusive pour un ostéosarcome du membre inférieur réclament l'amputation secondaire du membre si celle-ci n'a pas été imposée par une récidive locale.

L'irradiation à forte dose d'un sarcome osseux expose enfin au risque de sarcome radio-induit. La survenue tardive de cet accident rend l'estimation du risque difficile. Cependant, plus le recul des séries publiées augmente, et plus ce risque parait important (atteignant de 1 à 15 % selon les séries).

- RADIOTHERAPIE ADJUVANTE : Les échecs locaux et les complications fonctionnelles de la radiothérapie exclusive à forte dose sur un sarcome osseux ne doit pas condamner une thérapeutique dont l'efficacité est plus forte sur les tumeurs de petite taille, mieux vascularisées dans un micro-environnement différent. C'est ainsi qu'une irradiation régionale adjuvante visant à erradiquer des nodules de perméation régionaux peut se discuter après éxérèse marginale d'une grosse tumeur peu chimiosensible et que l'irradiation prophylactique des poumons à la dose de 20 grays correction air, a démontré son efficacité dans plusieurs essais.

 LES TRAITEMENTS MEDICAUX :

 Peu de traitements médicaux sont efficaces sur les tumeurs bénignes ; on peut cependant citer l'infiltration de corticoides des kystes solitaires et des kystes anévrysmaux et le traitement par calcitonine des tumeurs à cellules géantes.

Le traitement médical des sarcomes osseux a transformé leur pronostic et constitue à bien des égards un modèle pour la cancérologie générale. Schématiquement, les protocoles de chimiothérapie ont été mis au point en 3 phases : recherche des produits efficaces en monothérapie, sélection des associations les plus actives, enfin mise au point d'une stratégie propre à chaque maladie, tenant compte non seulement des produits, mais aussi de leurs doses totales, de leurs doses en m², de leurs doses-intensités (dose/m²/semaine) ainsi que de la durée totale du traitement.

RECHERCHE DES DROGUES ACTIVES EN MONOTHERAPIE :

Pour chaque tumeur, les drogues actives en monothérapie ont été déterminées en étudiant l'évolution de lésion mesurable (le plus souvent les métastases pulmonaires). Sur le cliché de face, les diamètres principaux de la lésions sont mesurés avant tout traitement, puis après application de 2 à 3 cures de la drogue étudiée. La réponse observée peut être classée en réponse complète (disparition de toutes lésions mesurables), réponse partielle (diminution d'au moins 50 % du produit des deux diamètres principaux), lésion stable (diminution de moins de 50 % du produit des deux diamètres principaux de la tumeur), maladie évolutive (toute augmentation de taille ou apparition de lésions nouvelles).

L'administration d'une même drogue à un groupe suffisant de malades, permet de déterminer le taux de réponse objective (T.R.O.), pourcentage de malades présentant une réponse objective (réponse complète + réponse partielle). Cependant, même en cas de réponse complète, le traitement par monothérapie ne parvient généralement pas à guérir un sarcome osseux métastatique, justifiant le recours aux polychimothérapies.

L'emploi d'une association de plusieurs produits permet en effet de limiter le risque de résistance en frappant la cellule tumorale à plusieurs niveaux de sa division. Elle permet également d'associer des produits de toxicité croisée permettant ainsi de potentialiser leur effet sans augmenter de manière parallèle leur toxicité. Les associations les plus fréquemment utilisées dans les sarcomes osseux comportent le BCD (Bléomycine, Cyclophosphamide, Dactinomycine), le VAC (Vincristine, Actinomycine D, Cyclophosphamide), le VACA (VAC + Adriamycine), l'association PA (Platine-Adriamycine) ou l'IPA (Ifosfamide + PA). L'emploi de polychimiothérapies augmente le taux de réponse des lésions mesurables et la durée des réponses. Cependant, la guérison des malades métastatiques par polychimiothérapie reste rare justifiant l'utilisation de ces associations en adjuvant ou néo-adjuvant, en tout cas avant l'apparition de métastases visibles.

Les indications respectives des différentes associations dépendent de la tumeur concernée seront vues avec chacune d'entre elles.

L'HISTOIRE NATURELLE DES SARCOMES OSSEUX :

L'évolution naturelle de la tumeur et ses risques particuliers, déterminent les cibles thérapeutiques principales et constituent la base d'un traitement rationnel.

Les dystrophies osseuses pseudotumorales et les tumeurs bénignes constituent un groupe hétérogène où le traitement chirurgical, sera adapté au type histologique de la lésion à son évolutivité, à sa taille, à sa topographie, à sa symptomatologie et aux risques de complications mécaniques spontanées (fracture, désaxation du membre, compression vasculaire nerveuse ou médullaire).

Le traitement des sarcomes osseux dépend avant tout de leur évolutivité et de leur extension. Le risque général est évalué sur l'examen histologique et le bilan initial. Les sarcomes de bas degré de malignité (degré I) se caractérisent par une progression locorégionale lente et progressive ; la tumeur envahit de proche en proche l'os en s'étendant d'abod dans la médullaire, qui offre un point de moindre résistance ; en tissu spongieux, l'envahissement est plus lent ; le cartilage de conjugaison ou le cartilage articulaire représente des limites naturelles que la tumeur franchit plus tardivement. Dans cette phase d'extension intra-osseuse pure, la tumeur est dite intracompartimentale (degré A). L'évolution se fait progressivement vers la soufflure de l'os puis le grignotage endocortical enfin l'envahissement du périoste et la rupture corticale ; la tumeur s'étend alors dans les muscles, le long des coulées conjonctives et devient extracompartimentale (tumeur de degré B). Autour de l'extension des parties molles, les tissus sains refoulés et comprimés constituent une pseudocapsule constante qui ne représente pas un plan de sécurité carcinologique car très fréquemment envahi et franchi par des nodules de perméation. Les fascias, les aponévroses des loges musculaires, les synoviales articulaires constituent des barrières anatomiques à la progression tumorale pendant un temps relativement important. L'évolution d'un sarcome de faible grade de malignité peut être fort lente et par là-même trompeuse, le malade ne s'inquiétant que tardivement d'une tumeur connue depuis quelques années déjà.

Les sarcomes de haut grade de malignité se caractérisent par une évolution locale rapide et souvent inflammatoire mais en plus par une diffusion à distance, non seulement le long des loges envahies, ou des coulées conjonctives mais aussi par voie veineuse responsable de métastases pulmonaires et pour certaines d'entre elles (lymphomes osseux, sarcomes d'Ewing) par voie lymphatique pouvant donner des adénopathies satellites.

Certains sarcomes osseux ont déjà fait la preuve de leur malignité et se révèlent métastatiques au premier bilan d'extension.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

* DYSTROPHIES PSEUDOTUMORALES :

Les dystrophies osseuses pseudotumorales constituent un groupe hétérogène où le traitement doit avant tout s'efforcer de ne pas nuire. C'est la raison pour laquelle la radiothérapie quelquefois proposée est ici formellement contre-indiquée.

- LE GRANULOME EOSINOPHILE DE L'OS :

Son pronostic dépend avant tout de l'âge.

La grande majorité des atteintes de l'adulte guérissent toutes seules. La simple survellance clinique et radiologique en constitue "l'attitude thérapeutique" de choix.

Les complications avérées ou menaçantes à court terme constituent autant d'indications opératoires : curetage-comblement-ostéosynthèse d'une fracture pathologique, libération médullaire pour compression.

Le traitement médical (coirtoicoides, antimitotiques) ne se discute qu'en cas de formes viscérales graves.

- LE KYSTE SOLITAIRE DE L'OS :

Le risque immédiat de fracture dépend de la taille du kyste et du degré d'ostéolyse corticale. Son pronostic ultérieur est lié à la proximité du cartilage de croissance nourricier et à la durée prévisible d'ouverture de celui-ci et aussi de sa topographie : le kyste huméral supérieur est de meilleur pronostic malgré des fractures parfois itératives ; le kyste fémoral développé à partir du cartilage de conjugaison cervico-céphalique menace de déformation grave du col.

Les kystes de petite taille de l'adolescent ne justifient qu'une surveillance et des conseils de prudence.

Les kystes actifs de l'enfant jeune se compliquent tôt ou tard de fracture. L'injection préventive de corticoides représente le traitement de choix d'autant que l'inocuité de la méthode permet une seconde tentative en cas d'échec.

Les gros kystes menaçant de fracture à court terme posent des problèmes différents selon l'âge du sujet et sa topographie : un gros kyste huméral ou un gros kyste fémoral d'un enfant de moins de 10 ans seront traités par des corticoide. Un gros kyste fémoral chez l'adolescent sera traité par curetage-comblement-ostéosynthèse.

- FIBROME NON OSSIFIANT :

Lorsque le diagnostic est certain, que la lésion est asympatomatique et que sa taille ne fait pas craindre une fracture, une simple surveillance radiologique suffit.

Les lésions de diagnostic incertain, douloureuses, de taille importante, ou fracturées, justifient le traitement par curetage, parfois complété de comblement ou d'ostéosynthèse.

- DYSPLASIE FIBREUSE MONO-OSTOTIQUE :

La biopsie chirurgicale est toujours nécessaire dans ces formes pseudotumorales dont elle permet le diagnostic.

Les lésions de petite taille ou condensées ne nécessitent qu'une surveillance.

Les grosses lésions kystiques, ou rapidement évolutives, et les accidents mécaniques relèvent du traitement chirurgical : curetage du tissu tumoral, parfois comblement spongieux et/ou ostéosynthèse.

- LE KYSTE ANEVRYSMAL :

La biopsie chirurgicale est toujours indispensable quelle que soit la localisation.

Le curetage complet constitue le traitement de choix de la majorité des cas. Un comblement spongieux complémentaire peut être nécessaire, de même qu'une contention plâtrée de quelques semanes ou une ostéosynthèse.

Les récidives ne seront pas systématiquement repérées. En cas de récidive gênante ou menaçante de complications mécaniques, nous préférons encore recourir au curetage complet suivi de comblement.

Les localisations iliaques ou rachidiennes posent parfois des problèmes difficiles. En cas d'échec de chirurgie itérative (jamais observé dans noter série) ou ddevant des lésions trop volumineuses, l'embolisation mérite d'être tentée. Le risque de cancer radio-induit, possible même après faible dose, doit faire rejeter toute radiothérapie.

* TUMEURS BENIGNES :

Le traitement des tumeurs bénignes, essentiellement chirurgical, doit surtout viser à ne pas nuire. Il sera adapté à la valeur histologique, au risque évolutif naturel, à l'âge du malade, à la taille, à la topographie et à la symptomatologie tumorale.

- LES TUMEURS CARTILAGINEUSES BENIGNES :

L'exostose ostéogénique constitue la tumeur la plus fréquente de l'enfant et de l'adolescent. L'évolution spontanée est liée à l'activité de la coiffe cartilagineuse qui se comporte comme un cartilage de conjugaison. Lorsqu'il persiste une coiffe cartilagineuse épaisse chez l'adulte, le risque de dégénérescence tardive n'est pas nul et impose de considérer avec prudence toute évolution tardive. Chez l'enfant et l'adolescent, le diagnostic est le plus souvent ébvident et la siumple surveillance radiologique suffit habituellement. Lorsqu'une symptomatologie fonctionnelle apparait, la résection tumorale sectionnant la base d'implantation suffit.

Chez l'adulte, la découverte d'une coiffe cartilagineuse épaisse doitinciter çà l'éxérèse de principe.

Le chondroblastome bénin est une tumeur rare. La biopsie est indispensable. Le curetage-comblement constitue un tratement de choix des petites tumeurs. Les grosses tumeurs ayant détruit l'épiphyse peuvent nécessiter une résection épiphysaire avec remplacement prothétique ou greffe massive.

Le fibrome chondromyxoide, très rare, peut être suspecté sur la localisation métaphysaire excentrée et son aspect lytique. L'éxérèse complète par curetage-comblmeent ou excision-reconstruction est nécessaire pour prévenir les récidives.

Les chondromes sont des tumeurs cartilagineuses d'avenir incertain où la topographie et la taille tumorale et l'âge du malade possèdent une valeur pronostique aussi importante que l'histologie. Les chondromes des extrémités (main,pied) ne dégénèrent qu'exceptionnellement ; leur aspect radiologique est très évocateur et le traitement par curetage-comblement suffit généralement. Les chondromes des gros os des membres sont susceptibles de dégénérer à l'âge adulte. Leur éxérèse totale systématique est odnc nécessaire.

Les chondromes centraux (rachis, sternum, côte, clavicule) et proximaux (omoplate, bassin, métaphyse proximale de l'humérus et du fémur) sont les plus exposés à la dégénérescence. Ce risque justifie la résectin aussi large et précoce que possible.

- LES TUMEURS BENIGNES OSTEOFORMATRICES :

L'ostéome ostéoide est révélé par des douleurs dont l'horaire nocturne et la sensibilité à l'aspirine sont typiques dans un peu moins de la moitité des cas. L'examen radiologique évoque le diagnostic en montrant typiquement le nidus. La mise en évidence des formes à symptomatologie projetée est facilitée par la scintigraphie osseuse qui montre une hyperfixation localisée. La résection complète du nidus reste le traitement et le moyen de diagnostic électif.

L'ostéoblastome est considéré par la plupart des auteurs comme la forme géante de l'ostéome ostéoide, et se distingue par sa topographie plus centrale, sa clinique, et son évolution incertaine. Compte-tenu du risque de récidive, les tumerus qui permettent une résection monobloc sans grosses séquelles fonctionnelles seront traitées ainsi, souvent la taille et la topographie de l'ostéoblastome obligent à se contenter d'un curetage ou d'une résection incomplète.

L'ostéome primitif se rencontre surtout au niveau de la base du crâne et ne justifie de traitement actif qu'en cas de symptomatologie gênante.

- LA TUMEUR A CELLULES GEANTES OU TUMEUR A MYELOPLAXES : affecte habituellement les régions épiphysométaphysaires des gros os des membres de l'adulte jeune (fémur inférieur, tibia supérieur, radius inférieur). Les tumeurs ayant détruit totalement l'épiphyse peuvent imposer la résection monobloc suivie d'une reconstruction par prothèse, de greffe ostéocartilagineuse conservant la mobilité ou d'une résection arthrodèse. Dans notre expérience, de els gestes ne sont nécessaires que dans 10 % des cas. Le curetage soigneux suivi de comblement au spongieux ou ciment acrylique constitue habituellement le traitement de choix. Le taux de récidives dépend de l'expérience de l'opérateur et de la qualité du curetage et du comblement. La dégénérescence est exceptionnelle en dehors des cas irradiés.

Les tumeurs à cellules géantes du pelvis et du rachis doivent plus être considérées comme inopérables et conduites à la radiothérapie. Une telle attitude aboutit à la dénégérescence secondaire dans près de 20 % des cas et conduit à la récidive du plus du tiers des malades. La chirurgie complète si besoin itérative, nous a en effet permis de guérir tous les malades que nous avons traités.

L'OSTEOSARCOME :

L'ostéosarcome constitue la plus fréquente des tumeurs osseuses primitives malignes avec environ 40 % des sarcomes osseux, et une prévalence estimée à 2,5/million/an, soit pour la France, un peu moins de 150 cas annuels.

L'ostéosarcome peut être primitif ou secondaire.

L'ostéosarcome primitif touche avant tout l'enfant et l'adolescent (âge habituel de survenue 5 à 25 ans, moyenne 17 ans) et se localise préférentiellement autour des épiphyses fertiles. Le genou regroupe ainsi plus de 70 % des ostéosarcomes primitifs, avec une distribution préférentielle sur le fémur inférieur (45 %), le tibia supérieur (25 %) et le péroné supérieur (5 %). Au membre supérieur, l'ostéosarcome primitif touche esssentiellement l'humérus supérieur. Sa localisation habituelle est métaphysaire. La localisation diaphysaire est beaucoup plus rare, la localisation épiphysaire exceptionnelle. Une prédominance masculine est évidente à l'analyse de toutes les séries ainsi que la plus grande fréquence des atteintes du côté dominant témoignant ainsi du rôle étiopathogénique des microtraumatismes, que confirme, dans notre série, la fréquence anormalement élevée chez les sportifs. Enfin, l'ostéosarcome primitif est très lié à la croissance ; outre sa topographie préférentielle près des épiphyses fertiles, il faut souligner sa survenue élective chez les enfants de grande taille, en période de poussée de croissance (facteurs retrouvés également chez les chiens dont l'ostéosarcome représente un modèle typique de la maladie humaine).

A côté de cet ostéosarcome primitif, existent des ostéosarcomes secondaires qui se voient chez l'adulte mûr porteur d'une maladie de Paget, d'une dysplasie fibreuse, ou ayant été traité par radiothérapie. Ces ostéosarcomes secondaires sont de pronostic effroyable, d'autant que l'âge des malades ne leur permet généralement pas de bénéficier des progrès de la chimiothérapie.

Facteurs pronostiques :

Lorsque le traitement de l'ostéosarcome se résumait à l'amputation, l'évolution était catastrophique du fait de la survenue de métastases précoces, dans les deux ans qui suivaient le diagnostic. Ces métastases étaient avant tout pulmonaires. La survenue de métastases, malgré l'amputation immédiate faite par certains auteurs scandinaves, avant même une biopsie, prouve que l'ostéosarcome primitif est une maladie diffuse d'emblée dans plus de 85 % des cas et que la diffusion métastatique constitue la cible thérapeutique prioritaire.

L'analyse des grandes séries a mis en exergue un certain nombre de facteurs pronostiques dont la valeur n'a pas été démentie ultérieurement.

La présence de métastases pulmonaires visibles au premier bilan constitue le facteur pronostique principal. Sans traitement, la survie à partir de leur diagnostic est comprise entre 6 et 10 mois. Depuis l'introduction des polychimiothérapies et de la chirurgie thoracique, le pronostic des ostéosarcomes métastatiques d'emblée n'est plus désespéré : 30 à 40 % des malades métastatiques traités de manière intensive peuvent guérir.

La taille de la tumeur représente un facteur pronostique important : dans la série de Mac Kenna (avant l'ère des chimiothérapies), le taux de survie à 5 ans est de 40 % lorsque la tumeur mesure moins de 5 cm, 17 % si son diamètre est compris entre 5 et 10 cm et seulement 4 % si elle est comprise entre 10 et 15 cm, et 0 % si la tumeur mesure plus de 15 cms. Grâce à l'emploi de chimiothérapies efficaces, la taille ne constitue plus un facteur pronostique majeur ; cependant, une tumeur de gros volume contient beaucoup plus de cellules et présente donc un risque plus important qu'un clone cellulaire résiste à la chimiothérapie. Les grosses tumeurs sont ainsi généralement plus chimiorésistantes que les petites, et dans ces conditions, elles restent de plus mauvais pronostic.

Le siège de la tumeur reste un facteur de pronostic majeur parce que les localisations axiales, généralement de gros volume, sont souvent chondroblastiques, et de traitement local difficile. Dans la série de Mac Kenna la survie à 5 ans des ostéosarcomes centraux ne dépassait pas 5 %. Dans la majorité des séries, l'espérance de survie après désarticulation de hanche pour un ostéosarcome du fémur inférieur était comprise entre 15 et 25 % alors qu'elle atteignait 25 à 40 % après amputation de cuisse pour sarcome du tibia supérieur, et qu'elle dépassait les 50 % pour les tumeurs plus distales.

Certaines études suggèrent que la faible évolutivité de la tumeur (attestée par la longueur de la phase pré-diagnostic) ou le sexe féminin, constituent des facteurs de meilleur pronostic. Ces éléments n'ont cependant pas été retrouvés par des études multicentriques récentes. De même, les critères histologiques de différenciation cellulaire sont souvent discutables. Un certain nombre de formes histologiques sont cependant reconnues par tous comme étant de meilleur pronostic : les sarcomes juxtacorticaux, les sarcomes centromédullaires fibroblastiques de faible grade de malignité. Au contraire, l'existence d'un fort contingent chondroblastique (particulièrement fréquent sur les tumeurs iliaques) ou la nature hétérogène de la tumeur (sarcome secondaire) représentent des facteurs de pronostic péjoratifs.

Stratégie thérapeutique :

L'ostéosarcome constitue une maladie pulmonaire à point de départ osseux (Meari). La cible thérapeutique prioritaire est la maladie pulmonaire, l'arme principale la chimiothérapie, et le stade occulte de diffusion le stade électif d'efficacité maximale. L'efficacité des polychimiothérapies, la précision des bilans radiologiques d'extension locale, et l'audace des chirurgiens permettent maintenant de conserver un membre utile efficace à la quasi-totalité des malades vus dans de bonnes conditions. Le traitement du primitif doit viser non seulement à conserver le membre mais aussi à guider la chimiothérapie.

Drogues actives en monothérapie :

Les drogues actives en monothérapie ont été déterminées en étudiant l'évolution des métastases pulmonaires, et plus récemment le primitif lui-même (chimiothérapie néoadjuvante). Il s'agit avant tout du Méthotréxate, de l'Adriamycine, du Cisplatinium, de l'Ifosfamide. L'Actinomycine D, la Vincristine, la Mitomycine C, l'Endoxan et l'Etoposide, constituent des produits moins efficaces (tableau V).

Nous insisterons plus particulièrement sur 4 drogues qui représentent

actuellement, les produits les plus efficaces : le Méthotréxate, l'Adriamycine, le Cyclophosphamide (et l'Ifosfamide), enfin le Cisplatinium.

L'efficacité du méthotréxate a été pour la première fois signalée par Friedman ( ), qui rapportait 40 % de réponse objective. Jaffe ( ) dans une étude plus détaillée montrait que l'administration répétée toutes les semaines, permettait d'obtenir un taux de réponse plus élevée qu'une administration unique toutes les 3 semaines (87 % versus 28 %). La série de l'Institut Rizzoli prouve que l'administration de 7,5 gr/m² de Méthotréxate donne des résultats supérieurs à ceux de l'administration de 750 mg/m² ( ).

L'Adriamycine reste l'un des piliers du traitement. Le taux de réponse objective varie selon les auteurs de 40 à 50 % (4,5). Sa cardiotoxicité doit être cependant soulignée surtout chez l'enfant, exposé à des défaillances cardiaques secondaires, voire même tardives. Pour cette raison, il faut lui préférer systématiquement les nouvelles Adriamycine (THP Adriamycine ou épirubicine ou Farmorubicine), qui sont aussi efficaces mais moins cardiotoxiques aux doses utilisées.

La Cyclophosphamide à forte dose s'est révélée modérément active. L'Ifosfamide l'est davantage, et représente actuellement un des piliers du traitement, d'autant qu'il est possible de l'administrer à très forte dose (14 à 18 gr/m²) grâce aux facteurs de croissance hématopoiétiques.

Enfin, le Cisplatinium s'est révélé très efficace avec des taux de réponse objective, compris selon les études entre 30 et 50 %. L'administration intra-artérielle hebdomadaire parait augmenter le taux de réponse jusqu'à 80 %.

TABLEAU V :

DROGUES ACTIVES DANS L'OSTEOSARCOME

 

DROGUE

TAUX DE REPONSES OBJECTIVES

ABREVIATION

 

 

 

METHOTREXATE

- à doses conventionnelles

- à haute dose / 3 semaines

- à haute dose hebdomadaire

15 à 40 %

42 %

80 à 87 %

MTX

 

HDMTX

ADRIAMYCINE

35 à 44 %

ADR

CISPLATINIUM

33 à 50 %

CDDP

IFOSFAMIDE

CYCLOPHOSPHAMIDE

33 à 60 %

15 à 20 %

IFX

CPX

ETOPOSIDE

15 à 20 %

VP 16

DETICENE

DACTINOMYCINE

VINCRISTINE

14 %

15 %

7 %

DTIC

ACT D

VCR

  Les polychimiothérapies :

L'absence d'amélioration du taux de survie en rémission par monothérapie a incité tous les auteurs à utiliser des polychimiothérapies associant les drogues les plus actives. Cette chimiothérapie peut être commencée après le traitement du primitif (chimiothérapie adjuvante) ou d'emblée en préopératoire (chimiothérapie néoadjuvante).

 

TABLEAU VI :

RESULTATS DES TRAITEMENTS ADJUVANTS

 
 

NOMBRE DE DROGUES

ASSOCIATION

TAUX DE SURVIE 

EN REMISSION

 

 

 

 

 

1

ADR

39 %

CAL6B

2

HDMTX + VCR

HDMTX + ADR

ADR + VCR

ADR + CDDP

38 à 42 %

50 à 59 %

60 %

64 à 70 %

DFCI

DFCI

DFCI

Raswell Park

3

HDMTX + ADR + VCR

HDMTX + ADR + CPX

38 %

50 %

CCSG

St Judes

4 OU PLUS

COMPADRI 

(CPS + MTX + VCR + ADR + PAM)

HDMTX + ADR + CDDP + BCD

HDMTX + ADR + VCR + CPX (T4-T7)

35 à 49 %

64 %

48 %

SWOG

MIOS

MSKCC

Associé

à la 

Radiothérapie

pulmonaire

HDMTX + ADR + BCD + VCR + IA ADR + RTH

MTX + ADR + VCR + CPX + RTH

RTH 20 grays

RTH + ACT

59 %

65 %

28 %

40 %

UCLA

GETO

EORTC

Mayo Clinic

 

Les polychimiothérapies adjuvantes :

Les premières associations essayées ont été le Vadic (Vincristine + Adriamycine + déticène), puis le Cyvadic (Cyclophosphamide, Vincristine + Adriamycine + Déticène), les Compadri (Cyclophosphamide, Vincristine, Adriamycine, Melfalan), mais les associations qui recueillent actuellement le plus de partisans, sont celles utilisant le méthotréxate haute dose, le Cisplatinium, l'Adriamycine et l'Holoxan. L'association Cisplatinium, Adriamycine postopératoire a été proposée par Ettinger, (8) qui rapporte un taux de rémission complète supérieur à 70 % à 3 ans.

Chimothérapie néoadjuvante :

Afin d'utiliser la tumeur primitive comme antimitogramme in vivo, pemettant de guider le traitement, Rosen, en 1982, propose une association pré-opératoire de Méthotréxate Haute Dose. La chimiothérapie postopératoire est adaptée à la réponse histologique observée sur la pièce de résection ; les bons répondeurs reçoivent une association de Méthotréxate, Adriamycine, Vincristine et Déticène ; les mauvais répondeurs reçoivent en plus du Cisplatinium. Dans cette série, 50 % des malades étaient de bons répondeurs ; ces malades avaient plus de 90 % de chances de guérir ; les mauvais répondeurs recevaient une association Adriamycine, Cisplatinium, et 60 % d'entre eux restaient en première rémission complète. Au total, dans la série de Rosen, 80 % des malades survivaient à 5 ans ; ces résultats ont été confirmés en 1992 par MEYER (16).

Les excellents résultats de Rosen ont incité de nombreuses équipes à tenter de reproduire son schéma mais avec quelques variantes. Ainsi, la Société Française d'Oncologie Pédiatrique, à la suite de Bruna Mentigni du Centre Anti-Cancéreux de Lyon et Lemerle de l'Institut Gustave Roussy. Leur traitement comportait du Méthotréxate pré-opératoire à haute dose (8 gr/m² chez l'adolescent et 12 gr/m² chez l'enfant jeune), associé à l'Adriamycine pendant une durée de 2 mois et demi avant l'intervention, puis une chimiothérapie postopératoire adaptée à la réponse comme dans le schéma de Rosen. Les résultats de ces essais publiés en 1989 dans le Bulletin du Cancer (3,14) sont décevants : moins de 60 % des malades restent en rémission 5 ans, et les mauvais répondeurs ne sont pas rattrapés par la chimiothérapie postopératoire.

La difficulté de rattraper les mauvais répondeurs en changeant la chimiothérapie postopératoire, a été également soulignée par les essais Coss 80 et Coss 86 et par les séries de l'Institut Rizzoli. Dans l'essai de Campanacci de Bologne, 10 % seulement des mauvais répondeurs survivent. Dans l'essai austro-allemand, les mauvais répondeurs à la chimiothérapie partagent un pronostic médiocre malgré l'introduction de drogues jusqu'alors non utilisées. Ces différentes études montrent qu'il ne sert à rien de vouloir garder une drogue efficace pour le rattrapage éventuel des mauvais répondeurs. Elles confirment le danger d'un traitement pré-opératoire trop long chez les malades insuffisamment répondeurs, et le rôle essentiel du méthotréxate haute dose dans la guérison.

De 1985 à 1986, nous avons voulu reproduire les résultats de Rosen en conservant bien les deux points qui nous paraissent essentiels dans son raisonnement : la courte durée de la chimiothérapie pré-opératoire (un mois) et l'adaptation immédiate pré-opératoire de la dose de Méthotréxate à la réponse tumorale observée. Sur 10 malades traités à cette époque par ce protocole T 10 C, 8 sont toujours en rémission avec une durée moyenne de 6 ans et demi (minimum 6 - maximum 7), confirmant ainsi très exactement les résultats de Rosen. La longue durée des chimiothérapies pré-opératoires utilisées par d'autres auteurs et l'absence d'adaptation des doses de méthotréxate paraissent donc responsables des échecs relatifs des autres équipes, et du désenchantement de certains praticiens pour la chimiothérapie néo-adjuvante et pour le méthotréxate.

 

TABLEAU VII

RESULTATS DES PROTOCOLES NEO-ADJUVANTS DERIVES DU T 10 DE ROSEN

DANS LE TRAITEMENT DES OSTEOSARCOMES DES MEMBRES NON METASTATIQUES

 
 

DUREE DE LA CHIMIOTHE-RAPIE PREOP. (semaines)

PROTO-COLE

ADAPTATION 

DE DOSE 

DU MTX

RECUL MEDIAN

(en mois)

% DE SURVIE DES MAUVAIS REPONDEURS

TAUX DE SURVIE EN REMISSION

AUTEURS 

12

12

12

SFOP LYON

SFOP

LILLE

SFOP IGR

AGE < 12 = 12 gr/m²

AGE < 12 = 12 gr/m²

AGE < 12 = 12 gr/m²

30

20

28

42 %

20 %

32 %

53 % à 4 ans

55 % à 3 ans

57 %

BRUNAT- MENTIGNY

BARANZELLI

KALIFA

10

COSS 88

14 gr/m² < 12 

24

44 %

58 %

WINCKLER

6

I.O.R.

AUCUNE

47

10 %

52 %

BACCI

4

4

4

4

S.S.G.

T 10 C

T 10

DD1

AGE < 8 = 12 gr/m²

AGE < 12 = 12 gr/m²

AGE ET CLINIQUE

SELON TRANCHES D'AGE - REPONSE CLINIQUE ET PHARMACOCINETIQUE INDIVIDUELLE

36

90

76

60

40 %

66 %

60 %

100 %

66 %

80 %

82 %

100 %

SOLHEIM

DESBOIS

ROSEN

DELEPINE

Ne pouvant pas rattraper les mauvais répondeurs, certains auteurs ont essayé d'augmenter le taux de bons répondeurs, en administrant les produits de chimiothérapie en intra-artériel, et en les associant éventuellement à une radiothérapie locale. Ils ont ainsi obtenu des taux de réponse du primitif, supérieurs à ceux des chimiothérapies par voie générale mais les taux de survie en rémission rapportés laisse craindre dans ces cas que la réponse histologique ne soit plus un reflet fidèle de l'efficacité générale et donc prédictive de l'évolution ultérieure.

 

Traitement actuel de l'ostéosarcome

Le traitement actuel de l'ostéosarcome primitif doit être multidisciplinaire et rigoureusement coordonné. L'équipe minimale comporte un chimiothérapeute, un chirurgien cancérologue, et orthopédiste (éventuellement un chirurgien plasticien et un chirurgien vasculaire) un radiologue disposant d'un scanner et d'une IRM, d'un anatomopathologiste entrainé à cette pathologie particulière et un pharmacien s'intéressant à la pharmacocinétique.

Dans la très grande majorité des cas (90 %) le diagnostic d'ostéosarcome primitif est d'emblée envisagé sur le simple cliché standard. L'urgence consiste alors à obtenir un scanner ou une IRM pour déterminer l'extension locale, concevoir la résection monobloc future et ainsi choisir la voie d'abord de biopsie qui sera la moins gênante.

La biopsie chirurgicale constitue le préalable indispensable à la mise en route des traitements hautement toxiques que réclame la maladie. L'examen extemporané permet le diagnostic 8 fois sur 10, et autorise alors d'entamer le traitement immédiatement. Dans les autres cas, il aura permis de vérifier que le prélèvement a porté sur du tissu tumoral viable identifiable.

La chimiothérapie constitue une urgence :

Chez l'enfant, le traitement pré-opératoire par méthotréxate haute dose est le plus efficace. La dose de la 1ère cure sera adaptée à l'âge et au type histologique de la tumeur. Pour un ostéosarcome commun, il vise à obtenir un pic sérique à la fin de la perfusion de 1 000 µmol, ce qui nécessite en moyenne 10 gr/m² chez l'adulte, 12 gr/m² chez l'adolescent de 15 ans, 15 gr/m² chez l'enfant de 10 ans, et 18 gr/m² chez l'enfant de 5 ans. Ce méthotréxate sera passé en perfusion continue à la pompe en 6 h après alcalinisation des urines et vérification du pH urinaire. Une fois que le produit actif sera passé, on arrêtera toute perfusion pour ne pas risquer de diluer le méthotréxate, le malade étant invité à boire. Les prises des sang seront réalisées à la fin de la perfusion, puis toutes les 3 h afin de permettre une étude pharmacocinétique complète. L'antidote (acide folinique) sera administré en intraveineux ou par la bouche toutes les 6 h à partir de la 24ème heure, jusqu'à la 72ème heure (voire la 96ème heure) jusqu'à ce que la méthotréxatémie ne dépasse plus 0,1 µmol, mettant ainsi le malade à l'abri des accidents toxiques. La dose de méthotréxate de la 2ème cure sera adaptée en fonction du pic sérique obtenu lors de la 1ère, et de la réponse de la tumeur à la 1ère cure de chimiothérapie. Si le pic sérique de 1 000 µmol n'a pas été obtenu à la fin de la perfusion, il faudra augmenter la dose de la prochaine cure (habituellement de 2 à 3 gr/m²) ; si le pic sérique des 1 000 µmol a été obtenu mais si la réponse clinique à la tumeur (évolution de la température locale, de la douleur et du volume tumoral), n'est pas suffisante, il faudra également augmenter la dose de méthotréxate.

Les mêmes critères seront retenus pour la conservation ou l'augmentation des doses de méthotréxate des cures suivantes. Un tel protocole aboutit à l'augmentation significative des doses d'une cure à l'autre chez plus de la moitié des malades, cette augmentation atteignant en moyenne 60 % de la dose initiale. Elle ne s'accompagne pas d'une augmentation de la toxicité puisque les malades dont la dose est augmentée, sont ceux qui consomment plus rapidement le méthotréxate et donc le moins exposé aux accidents toxiques. 4 cures strictement hebdomadaires sont administrées avant l'intervention.

Le traitement local est chirurgical :

L'intervention de base est la résection monobloc extratumorale.

Les tumeurs de faible taille pourront bénéficier d'une résection monobloc large. Une telle éxérèse large n'est pas exposée davantage à la récidive locale qu'une amputation.

Les grosses tumeurs obligent à choisir entre une résection marginale et l'amputation. La plupart des auteurs nord-américains préfèrent l'amputation, considérant que la résection marginale n'est pas carcinologique ; une telle attitude proposée et appliquée par Ennecking conduit à amputer près de 50 % des malades.

Dans notre série, la résection marginale extratumorale vraie se révèle aussi efficace que la résection large, dans la prévention des récidives locales : nous acceptons donc de pratiquer des résections marginales plutôt que d'amputer les malades. Cette attitude oblige cependant à être très rigoureux sur le choix de la chimiothérapie. Les résultats de notre série dans l'ostéosarcome ostéogénique vu de première main indiquent qu'une telle médication est parfaitement licite et non dangereuse ; elle a d'ailleurs été confirmée par deux études récentes de Campanacci et de Ryan.

Une chimiothérapie péri-opératoire est indispensable :

Elle sera commencée dès le jour même ou le lendemain de l'intervention, et repose sur l'association Bléomycine, Cyclophosphamide, Dactinomycine (BCD).

La chimiothérapie postopératoire sera reprise à la 3ème semaine après l'intervention. Elle comportera 2 cures de Méthotréxate haute dose, espacées d'une semaine, suivi de l'association IPA (Ifosfamide, Cisplatinium, THP Adriamycine ou Farmorubycine).

Un total de 6 cycles comportant 2 cures de méthotréxate et 1 cure de polychimiothérapie (BCD ou IPA) sera réalisée. La durée moyenne de cette chimiothérapie postopératoire est de 8 mois. Les résultats obtenus par ce protocole sont excellents puisque tous les malades pris en charge par notre équipe avant la biopsie et traités par ce protocole, restent en rémission avec un recul médian de 5 ans et demi.

L'analyse de nos résultats, la comparaison aux malades venus d'autres centres, ainsi que l'analyse récente des résultats du COSS 80 et 86 (schéma 2) et des études de l'Institut Rizzoli (schéma 3), suggèrent que le facteur essentiel de la réponse histologique de la tumeur primitive à la chimiothérapie, et de la survie en rémission est l'intensité sérique du méthotréxate, mesurée en µmol/l/semaine.

Notre protocole qui prévoit une augmentation de dose individualisée selon la pharmacocinétique permet d'obtenir l'intensité sérique la plus élevée compatible avec le minimum d'accidents toxiques.

L'administration d'une chimiothérapie pré-opératoire courte (1 mois) permet de faire une chimiothérapie néo-adjuvante en monothérapie n'utilisant que le méthotréxate, et ainsi de réaliser les cures chaque semaine alors que l'adjonction d'autres produits oblige (pour des problèmes de réparation hématologique) à espacer le traitement à toutes les 3 semaines et de diminuer ainsi l'intensité de dose et l'intensité sérique pré-opératoire du méthotréxate.

CONCLUSION :

L'intérêt de l'ostéosarcome en cancérologie dépasse de très loin sa faible fréquence. Il a servi de modèle à l'élaboration du concept de chimiothérapie néo-adjuvante par Rosen, et a entrainé une réflexion globale sur la stratégie cancérologique. Elle constitue l'exemple même d'une attitude réellement multidisciplinaire où trouvent leur place, à côté des chimiothérapeutes et des chirurgiens, le radiologue, le pharmacien et l'anatomopathologiste.

Elle a également transformé la conception du traitement local en montrant qu'un traitement conservateur pouvait être courronné de succès même chez les enfants jeunes, même en cas de grosse tumeur, à condition que la chimiothérapie soit réellement efficace et que le chirurgien dispose de l'expérience et du matériel nécessaire.

 

CHONDROSARCOME :

Le chondrosarcome constitue la seconde tumeur osseuse maligne primitive de l'homme avec une prévalence estimée à 120 nouveaux cas par an en France, et représente par excellence la tumeur de l'adulte. Il se définit par l'absence de formation d'os par des éléments cartilagineux tumoraux.

Le chondrosarcome peut être primitif, survenant sur un os auparavant sain, ou secondaire, compliquant l'évolution d'une exostose ostéogénique qu'elle soit solitaire ou multiple, ou d'un chondrome qu'il s'agisse d'un chondrome solitaire ou multiple, d'un chondrome central (enchondrome) ou d'un chondrome périphérique (echondrome). Il survient 2 fois/3 chez l'homme entre 40 et 70 ans. La moyenne d'âge de survenue étant 58 ans dans notre série.

Outre ces circonstances étiologiques variées, le chondrosarcome présente de multiples formes histologiques dont l'évolution, le pronostic et donc le traitement sont très différents. A côté des formes communes de chondrosarcome, il faut citer le chondrosarcome à cellules claires, le chondrosarcome mésenchymateux, et le chondrosarcome dédifférencié.

Les formes communes de chondrosarcome doivent être distinguées selon leur degré histologique.

Les chondrosarcomes de degré I sont des chondrosarcomes très bien différenciés dont le diagnostic avec un chondrome bénin n'est pas évident. Le stroma est en général normal, et seule la fréquence anormale des cellules binuclées peut attirer l'attention. Ce chondrosarcome de faible degré de malignité présente une évolution essentiellement locale ou locorégionale. Il n'est sensible qu'à la chirurgie. Son pronostic dépend presque uniquement de la qualité de l'éxérèse chirurgicale qui est réalisée.

En cas d'éxérèse large, la guérison est quasiment certaine. Par contre, les éxérèses marginales et à plus forte raison les éxérèses contaminées sont menacées de récidive locale. Celles-ci sont fréquemment tardives. C'est dire que la surveillance d'un chondrosarcome doit durer au minimum 10 ans.

Les chondrosarcomes de grade III ne posent aucun problème diagnostique tant les monstruosités cellulaires et les anomalies du stroma sont évidentes. Il s'agit là de tumeurs de haut grade de malignité exposent outre aux récidives locales, aux métastases à distance, qui atteignent 60 à 70 % des cas dans certaines séries. Le traitement chirurgical de cette tumeur doit être parfaitement rigoureux car la moindre erreur (biopsie inadaptée ou éxérèse marginale) se soldent par une récidive locale voire des métastases à distance.

Cependant, même après traitement chirurgical carcinologique, des récidives ou des métastases sont possibles du fait de l'évolution de nodules de perméation ou de la difussion d'emblée. Pour cette raison, si l'âge et l'état général du patient le permettent, une chimiothérapie adjuvante est parfaitement licite encore qu'elle n'ait donné jusqu'à présent que des résultats peu brillants.

Le chondrosarcome à cellules claires est une forme histologique et évolutive particulière de chondrosarcome. Il se singularise par sa topographie épiphysaire (sur la tête fémorale ou la tête humérale) qui pose le problème diagnostique différentiel avec un chondroblastome. Son évolution est habituellement lente.

Son traitement est purement chirurgical, et son pronostic excellent lorsque la résection a été pratiquée dans des conditions optimales.

Le chondrosarcome mésenchymateux est une forme rare de chondrosarcome qui peut se rencontrer chez l'enfant jeune. Il constitue d'ailleurs, avant 13 ans, le seul type de chondrosarcome observé. Il associe l'agressivité locale habituelle des chondrosarcomes à un potentiel métastatique élevé (le taux de métastases atteignant 40 à 60 % dans les différentes séries de la littérature). Pour cette raison, le chondrosarcome mésenchymateux doit être traité systématiquement par chimiothérapie associée à la chirurgie d'éxérèse monobloc extratumorale.

Lorsque l'extension locale ou la localisation de la tumeur ne permet pas de réaliser une éxérèse monobloc extratumorale (tumeur du rachis), la radiothérapie après éxérèse contaminée ne doit pas être oubliée. Nous avons pu ainsi obtenir une rémission complète de plus de 10 ans chez un malade localement dépassé.

Le chondrosarcome dédifférencié constitue l'un des pires sarcomes osseux. Cette différenciation peut se faire soit sur le moede ostéosarcomateux, soit sur le mode fibroblastique. Après traitement chirurgical, l'évolution est dominée par des métastases quasi-constantes qui emportent le malade en moins d'un an. Compte-tenu de la gravité du pronostic, la chimiothérapie est indispensable. Notre expérience permet de penser que la chimiothérapie par méthotréxate haute dose, semblable à celle de notre protocole ostéosarcome est très efficace. Depuis que nous traitons par chimiothérapie néo-adjuvante les chondrosarcomes dédifférenciés, nous avons pu obtenir des rémissions alors que tous les malades traités auparavant par chirurgie qu'il s'agisse de résections simples ou d'amputation, sont morts de métastases (certains après récidive locale, malgré la radiothérapie complémentaire).

 

LE SARCOME D'EWING :

Individualisé en 1921 par James Ewing, le sarcome d'Ewing de l'enfant, vraisemblablement d'origine ectodermique, a bénéficié au plus haut point des progrès de la chimiothérapie et de la chirurgie conservatrice.

Le sarcome d'Ewing est une tumeur rare dont la prévalence estimée se situe entre 0,5 et 1,5/milion/an soit pour la France, entre 25 et 75 nouveaux cas annuels. Il est exceptionnel chez les sujets de race noire. Le sarcome d'ewing atteint habituellement l'enfant jeune ; il constitue d'ailleurs la tumeur osseuse maligne la plus fréquente avant l'âge de 10 ans. La moyenne d'âge du premier signe est de 13 ans, sa médiane 15 ans, 75 % des cas surviennent avant 20 ans. Il est exceptionnel au delà de 30 ans. Il existe une prédominance masculine nette retrouvée dans toutes les séries publiées, le sexe ratio est proche de 1,5. Tous les os du corps peuvent être atteints mais le sarcome d'Ewing touche préférentiellement les gros os qu'ils soient plats (bassin, omoplate, côte, rachis), ou longs (fémur, tibia, humérus). L'atteinte des diaphyses est beaucoup plus fréquente que dans l'ostéosarcome. L'atteinte des épiphyses n'est pas exceptionnelle. Les petits os des mains et des pieds peuvent être atteints.

FACTEURS DE PRONOSTIC

L'évolution spontanée est gravissime. Avant l'ère des chimiothérapies efficaces, 90 % des enfants atteints de la maladie mourraient du fait de métastases pulmonaires et osseuses multiples. Cette évolution observée, même après amputation immédiate, affirme le caractère très précoce de la diffusion métastatique et la priorité d'un traitement général précoce et efficace. Depuis l'emploi de polychimiothérapies intensives, la survie avoisine 50 % à 5 ans.

L'analyse statistique a permis de mettre en évidence un certain nombre de facteurs pronostics.

L'existence de métastases visibles au premier bilan constitue le facteur pronostique péjoratif principal. Ainsi dans la série du NCI, seulement 2 des 27 malades initialement métastatiques ont survécu. Les traitements les plus intensifs mis en oeuvre dans l'étude américaine IESS 1 puis IESS 2 ( ) ont permis d'élever le taux de rémission à 5 ans à près de 30 %. Seule la série de Hayes ( ) rapporte un taux de rémission à 5 ans proche de 50 %. L'espoir de la Société Française d'Oncologie Pédiatrique d'améliorer le sort des malades métastatiques par l'autogreffe de moelle a été totalement déçu : moins de 15 % de ces malades restent vivants en rémission ( ).

Pour les malades non métastatiques, la grande taille initiale de la tumeur constitue le facteur pronostique principal. Ainsi dans la série de GRAHAM POLE, les chances de guérison des grosses tumeurs sont de 30 % contre 65 % des petites, dans la série de Hayes ( ), elles passent de 80 à 30 %, dans la série de Jurgens ( ), elles passent de 65 à 30 %, dans la série de l'Institut Rizzoli, elles passent de 57 à 33 % ( ). L'élévation des LDH constitue un témoin des gros volumes tumoraux, et explique sa valeur pronostique, retrouvée dans les séries américaines, comme celle des signes généraux (fièvre, asthénie) ou de l'élévation de la vitesse de sédimentation.

La valeur pronostique de la localisation est retrouvée dans presque toutes les séries importantes. Ainsi, Sneath rapporte un taux de guérison de 12 % pour les lésions axiales contre 57 % dans les lésions périphériques, Barbierie (2) rapporte un taux de 16 % de survie pour les localisations centrales, 41 % pour les localisations proximales, et 54 % pour les localisations périphériques. Enfin, dans la série de Jurgens ( ), la survie est de 53 % dans les localisations axiales, 45 % dans les localisations proximales, et 70 % dans les localisations distales. La localisation la plus péjorative est la localisation pelvienne qui associe généralement gros volume tumoral, et difficultés du traitement local. Ainsi, la survie en rémission des malades atteints de sarcome d'Ewing du pelvis ne dépasse pas 27 % dans la série de l'Institut Rizzoli présenté par Capanna (5), 23 % dans l'essai IESS 1 présenté par Evans (7), et 0 % dans la série rapportant les sarcomes d'Ewing de l'adulte de l'Institut Curie (KLAASEN).

La valeur pronostique péjorative de l'âge avancé, mise en évidence par SINKOWICS en 1980 a été retrouvé par Kinsella et Gargir, dans la série de l'IESS 1, par Bullimore ( ), et soulignée par KLAASEN dans la série de l'Institut CURIE.

La prise en compte de ces différents facteurs pronostiques est nécessaire à l'analyse objective des résultats des protocoles thérapeutiques qui justifient un ajustement selon leur recrutement particulier ( ).

De toute manière, ces facteurs classiques de pronostic s'effacent progressivement devant les facteurs thérapeutiques principaux que sont la résection chirurgicale du primitif et l'efficacité de la chimiothérapie néo-adjuvante.

Stratégie thérapeutique :

La survenue rapide de métastases diffuses a montré que le sarcome d'Ewing était une maladie diffuse d'emblée et la chimiothérapie, le traitement prioritaire. Cependant, depuis que les chimiothérapies efficaces permettent de prolonger la durée de survie à un nombre de plus en plus important de malades, les insuffisances du traitement local radiothérapique sont apparues évidentes et leur nocivité dans le résultat global également, incitant ainsi à réévaluer le rôle de la radiothérapie au profit d'une attitude chirurgicale aussi systématique que possible (mais conservatrice).

Drogues efficaces en monothérapie :

Le traitement des métastases pulmonaires a permis de sélectionner les produits plus régulièrement efficaces en monothérapie (tableau ) : cyclophosphamide, Ifosfamide (10,17), Adriamycine (21), Vincristine, Fluoro-Uracile, VP 16 et Cisplatinium, et à moindre degré Actinomycine D (tableau ).

L'emploi préventif de monothérapies dans le cas d'Ewing non métastatique a montré un allongement significatif des durées de rémission et de survie mais sans amélioration notable des taux de guérison. Ceci a conduit à l'usage de polychimiothérapies préventives.

 

TABLEAU VIII

DROGUES ACTIVES SUR LE SARCOME D'EWING

 
 

 

DROGUE

 

TAUX DE REPONSE OBJECTIVE

ABREVIATION

CYCLOPHOSPHAMIDE

48 à 61 %

CPX

ADRIAMYCINE

41 à 60 %

ADR

IFOSFAMIDE

32 à 35 %

IFX

BCNU

33 %

BCNU

5 FLUORO-URACILE

31 %

5 FU

VINCRISTINE

30 %

VCR

ETOPOSIDE

25 à 30 %

VP 16

ACTINOMYCINE

13 à 25 %

ACT D

CISPLATINIUM

7 %

CDDP

 

Polychimiothérapies :

Les polychimiothérapies obtiennent des taux de survie de rémission à 5 ans de 30 à 60 % (tableau VII) le problème étant moins celui du choix des drogues efficaces que celui de leur association optimale.

 

TABLEAU IX :

SURVIE A 5 ANS DES ENFANTS ET ADOLESCENTS PORTEURS DE

SARCOMES D'EWING LOCALISES ET TRAITES PAR POLYCHIMIOTHERAPIE

 

 

 

ASSOCIATION UTILISEE

PROTOCOLE

SURVIE A 5 ANS

AUTEUR 

 

 

 

 

VCR + ACT + CPX (VAC)

IESS1

DFCI

25 %

58 %

PEREZ

VCR + ACT + CPX + ADR (VAIA)

IESS2

CESS 81

S.F.O.P

RIZZOLI

60 %

55 %

51 %

50 %

NESBIT

JURGENS

OBERLIN

CAMPANACCI

VACA + irradiation complémentaire totale

VACA + IFO 

IFO + VACA

NCI

CESS 86

SFOP

50 %

62 % à 3 ans

52 %

NESBIT

JURGENS

DEMEOUQ

T2, T6, T9, T11

SKCC

79 %

ROSEN

VACA + BCNU

MEMPHIS

65 %

HAYES

VACA + BCNU + IFX + CDDP

DD2

94 %

DELEPINE

 

Les chimiothérapies néo-adjuvantes se sont imposées dans la plupart des protocoles. Ceux-ci prévoient donc une phase d'induction par chimiothérapie exclusive précédant le traitement local et suivi d'une chimiothérapie d'entretien ou de renforcement selon la réponse. Une telle attitude permet de vérifier l'efficacité de la chimiothérapie d'induction, facilite le traitement local et permet de sélectionner sur des critères objectifs les patients nécessitant un renforcement thérapeutique.

- le protocole CESS 81 rapporté par Dunst (11) comporte une chimiothérapie pré-opératoire de 18 semaines associant la Vincristine, l'Actinomycine D, la Cyclophosphamide et l'Adriamycine (VACA), suivi du traitement local (chirurgical ou radiothérapique) et de 18 semaines complémentaires de la même chimiothérapie. Le taux actuariel de rémission complète à 3 ans de ses 93 malades atteint 60 %, et à 5 ans, 45 %. Les échecs observés proviennent essentiellement des récidives locales des malades traités par radiothérapie exclusive (46 % de récidive locale de 38 % de survie en rémission), et de l'évolution défavorable des mauvais répondeurs à la chimiothérapie initiale (survie en rémission 30 %).

- les protocoles de l'Institut Rizzoli rapportés en 1989 par Bacci (1) et en 1990 par Barbieri (2), soulignent également la nécessité du traitement chirurgical, l'intérêt de la chimiothérapie pré-opératoire et l'insuffisance de la chimiothérapie par VAC. La survie en rémission du meilleur des 3 protocoles ne dépasse pas 60 % à 3 ans, incitant cet auteur à inclure l'Holoxan, le Cisplatinium, le VP 16, dans les traitements futurs.

- l'un des protocoles les plus efficaces publié par Rosen ( ) et JEREB ( ), le T 11, associe 4 à 5 cycles de chimiothérapie pré-opératoire au traitement local et à une chimiothérapie postopératoire de près d'un an. La survie en rémission à 30 mois, atteint 75 %.

- le protocole qui nous parait le plus intéressant est celui de Hayes ( ) dont la phase initiale de chimiothérapie d'induction est remarquablement efficace. Elle associe l'Endoxan per os (à la dose de 150 mg/m²/jour 7 jours de suite) et l'Adriamycine (35 mg/m² au 8ème jour en intraveineux), à 6 reprises espacées d'une semaine, puis un traitement local conservateur si possible chirurgical suivi d'une chimiothérapie de maintenance d'environ 6 mois. Ce protocole obtient 65 % de rémission complète à 3 ans, sur 50 malades atteints de sarcome d'Ewing non métastatiques non préalablement traités. Les échecs proviennent là aussi pour les 3/4 des récidives locales des malades traités par radiothérapie, alors que des 10 des 11 malades traités par chirurgie bénéficient d'une survie en 1ère rémission.

Stratégie thérapeutique en 1992 :

- notre protocole DD2 (6) a repris la phase initiale de chimiothérapie du protocole Hayes, en la raccourcissant (6 semaines) et en remplaçant l'Adriamycine par la THP Adriamycine moins cardiotoxique. Il obtient très régulièrement une amélioration clinique radiologique, tomodensitométrique et angiographique spectaculaire sans que cette rémission apparente ne préjuge toujours de la réponse histologique et donc de l'évolution ultérieure (9). Cette phase d'induction permet une chirurgie précoce (45ème jour) sur une tumeur des parties molles nécrosée ou disparue et un os d'apparence quasi-normale, alors que d'autres protocoles néo-adjuvants quadri-drogues n'obtiennent pas une réponse aussi rapide et complète.

Le traitement local est toujours chirurgical et conservateur ( ). Grâce à l'efficacité de la chimiothérapie pré-opératoire, le temps de résection est généralement plus facile que celui des ostésarcomes. En effet, dans la moitié des cas environ, il n'existe plus de tumeur visible des parties molles au moment de l'intervention, qui consiste alors à enlever uniquement l'os initialement atteint au premier bilan radiologique (scanner ou IRM). Le temps de reconstruction est par contre plus difficile et doit être beaucoup plus imaginatif que le temps de reconstruction des ostéosarcomes. En effet, le sarcome d'Ewing se singularise par la plus grande diversité des topographies atteintes, par l'âge nettement plus jeune des malades, et fréquemment par l'étendue plus considérable des tumeurs. C'est ainsi que dans notre série de 96 sarcomes d'Ewing opérés, nous avons dû pratiquer 6 fois l'ablation totale d'un fémur, autant de fois l'ablation de l'os iliaque emportant le cotyle, obligeant à recourir à des prothèses de bassin, utiliser à maintes reprises des allogreffes pures (diaphysaires) ou des prothèses de croissance active du fémur inférieur.

Une chimiothérapie péri-opératoire le lendemain ou le surlendemain de l'intervention est indispensable. En effet, le sarcome d'Ewing est une tumeur très hétérogène où coexistent à côté d'une population de division rapide, des cellules vraisemblablement quiescentes, potentiellement responsables de récidives très tardives observées dans certains protocoles. L'ablation chirurgicale du primitif est susceptible de les mettre en phase et de permettre à une chimiothérapie péri-opératoire, de les erradiquer. Cette chimiothérapie péri-opératoire comporte de l'Ifosfamide à la dose de 1,2 gr/m²/jour pendant 5 jours en perfusion continue. Elle est remarquablement tolérée et n'entraine aucun trouble de cicatrisation. Jusqu'à présent, elle parait efficace, puisqu'elle a prévenu les rechutes tardives.

La chimiothérapie postopératoire est reprise à la 3ème semaine de l'intervention. Elle comporte des cycles alternés d'Adriamycine Endoxan (réinduction), d'IPA (Ifosfamide + Platine + THP Adriamycine, cycle de renforcement), et des séries d'association Vincristine + 5 Fluoro-uracile + Actinomycine D (cycle de consolidation). Cette chimiothérapie postopératoire dure au total un an. Les toxicités principalement observées sont neurologiques (nervite à la Vincristine, atteinte auditive dûe au Cisplatinium) mais aussi et surtout hématologiques en particulier après l'association IPA suivie dans plus des 3/4 des cas d'une toxicité hématologique de grade III ou IV.

Cette attitude multidisciplinaire avec induction thérapeutique par chimiothérapie pure, a transformé le pronostic des tumeurs localement étendues ou disséminées de l'enfant en les rendant curables dans leur très grande majorité (taux actuariel de rémission à 5 ans de 90 %). Cette notion avait d'ailleurs déjà été mise en évidence sur la série du Memorial Sloan Kettering Center présentée par Jereb (16) et soulignée plus récemment par Bacci (1), Winkelmann (23), Jurgens (17) et Tepper (22). Cette attitude est d'autant mieux acceptée que l'expérience des chirurgiens permet d'éviter l'amputation à la totalité des malades en leur gardant un membre dont la fonction est meilleure que celle permettait d'espérer la radiothérapie, en évitant de plus le risque de sarcome radio-induit.

 

L'HISTIOCYTOFIBROME MALIN :

 

L'histiocytofibrome malin est une tumeur osseuse d'individualisation récente.

Elle représente cependant près de 5 % des sarcomes osseux de notre série. Il s'agit d'une tumeur protéiniforme touchant volontiers l'adulte jeune en n'importe quel point du squelette. Sa grande rareté fait qu'il est difficile de poser des règles thérapeutiques strictes, d'autant plus qu'il s'agit d'une tumeur hétérogène au pronostic imprévisible : certaines tumeurs se révèlent d'emblée métastatiques, d'autres récidivent localement sans jamais démontrer une tendance à la diffusion.

La chirurgie constitue la base du traitement local. En cas d'éxérèse marginale, on saura y adjoindre une radiothérapie complémentaire. Lorsque l'évolutivité tumorale ou l'aspect histologique font craindre un haut potentiel d'évolutivité, une chimiothérapie sera systématiquement proposée. Plusieurs études (dont la nôtre) font penser que la chimiothérapie par méthotréxate haute dose est la mieux adaptée à ce type de tumeur.

 

LES FIBROSARCOMES OSSEUX :

Les fibrosarcomes osseux représentent un peu moins de 5 % des tumeurs osseuses malignes primitives. Ils peuvent être primitifs ou secondaires à une dysplasie fibreuse.

Ils touchent avant tout l'adulte mûr, et se caractérisent par un aspect radiologique purement lytique. Ils sont habituellement très peu chimiosensibles et peu radiosensibles.

Le traitement repose avant tout sur la chirurgie d'éxérèse monobloc extratumorale.

La radiothérapie postopératoire peut aider au contrôle local de tumeurs dont l'éxérèse a été marginale.

La chimiothérapie n'est indiquée que dans les formes histologiques les plus évolutives (degré III).

LE LYMPHOSARCOME OSSEUX PRIMITIF :

Autrefois appelé réticulosarcome de Parker et Jackson, le lymphosarcome osseux primitif présente tous les caractères histologiques et cytologiques des lymphosarcomes ordinaires. Il s'agit le plus souvent de lymphosarcomes à grandes cellules non clivées.

Il touche avant tout l'homme d'âge mûr. Son aspect radiologique est variable : volontiers dominé par l'ostéosclérose et la périostose lorsqu'il touche les diaphyses des os longs, il se marque avant tout par une ostéolyse parfois soufflante lorsqu'il touche les os plats (bassin).

Son évolution est imprévisible : une symptomatologie fonctionnelle douloureuse de plusieurs années peut précéder une explosion tumorale avec fracture et doublement de la tumeur palpable en moins de 8 jours.

Le diagnostic histologique doit recourir non seulement à l'examen anatomopathologique classique mais aussi aux empreintes tumorales, aux études cytologiques et surtout aux marqueurs tumoraux spécifiques.

Pour cette raison, le tissu non fixé doit toujours être donné à l'anatomopathologiste.

Le pronostic du lymphosarcome osseux primitif est bien plus favorable que celui des lymphosarcomes ganglionnaires avec métastases osseuses. Pour cette raison, un bilan général extrémement soigneux doit être pratiqué avant décision thérapeutique, afin de s'assurer qu'il s'agit réellement de tumeur osseuse primitive. A l'examen clinique de toutes les aires ganglionnaires palpables, du foie et de la rate, un examen tomodensitométrique abdominopelvien et thoracique, une ponction médullaire, une scintigraphie osseuse au technetium, une IRM des 2 membres inférieurs, une biopsie médullaire en 2 territoires distincts, ainsi qu'un examen ORL, constituent le minimum indispensable à l'établissement du diagnostic.

Le traitement local classique du lymphosarcome osseux est la radiothérapie. Une dose de 50 grays à raison de 2 grays/jour 5 jours par semaine pendant 5 semaines, permet la stérilisation de la tumeur. Dans certaines localisations, cette radiothérapie qui expose aux risques de sarcomes radio-induits secondaires peut être remplacée par une éxérèse monobloc extratumorale, qui évite de plus les séquelles fonctionnelles éventuelles.

Une chimiothérapie adjuvante est indispensable dans tous les cas. Elle repose sur l'association d'Adriamycine, d'Endoxan et de Vincristine, comme dans les lymphomes non Hodgkiniens. Sa durée et son intensité dépendront de l'état du malade et de l'extension régionale de sa maladie.

L'évolution du lymphosarcome osseux primitif localisé est excellente après traitement multidisciplinaire. Dans notre série, tous les lymphosarcomes osseux primitifs ont pu être guéris par l'association d'une chimiothérapie d'induction à une radiothérapie locale et une chimiothérapie postopératoire relativement légère mais prolongée 18 mois.

Les lymphosarcomes osseux primitifs avec ganglions régionaux bénéficient d'une radiothérapie sur l'aire atteinte, et ont guéri de même. Par contre, les lymphosarcomes osseux disséminés (pluri-ostotiques) ou les lymphosarcomes ganglionnaires avec diffusion osseuse prédominante sont de pronostic médiocre.

 

SARCOME A CELLULES GEANTES :

Forme maligne de la tumeur à cellules géantes, le sarcome à cellules géantes ressemble radiologiquement et cliniquement beaucoup à une tumeur à cellules géantes agressive. Sa survenue peut être favorisée par une radiothérapie éventuelle. Son pronostic est mauvais. Même après traitement local satisfaisant, plus des 3/4 des malades meurent de métastases.

Quelques observations privilégiées nous laissent penser qu'elle et parfois sensible à la chimiothérapie par méthotréxate haute dose.

LIPOSARCOME OSSEUX :

Tumeur exceptionnelle, le liposarcome osseux est de pronostic mauvais après traitement local pur.

Ce traitement repose avant tout sur la chirurgie. Mais la radiothérapie complémentaire ne doit pas être négligée surtout en cas de grosse tumeur ou d 'éxérèse marginale.

Le traitement complémentaire par chimiothérapie serait logique compte-tenu du mauvais pronostic général. Les données de la littérature ou de notre série, ne permettent cependant pas d'estimer quelle est la chimiothérapie la plus adaptée à cette tumeur.

L'ADAMENTINOME :

L'adamentinome est un sarcome rare dont l'évolution lente l'a longtemps fait prendre pour une tumeur bénigne.

Il touche avant tout les diaphyses des os longs et tout particulièrement le tibia. Son extension intramédullaire peut être considérable.

Son traitement est purement chirurgical par éxérèse large. Aucune chimiothérapie n'a fait la preuve de son efficacité sur cette tumeur.

LE CHORDOME :

Tumeur développée à partir de la chorde embryonnaire, le chordome ne touche pour cette raison que les régions médianes du corps avec prédominance topographique pour la base du crâne et le sacrum. Il s'agit de tumeur habituellement peu vascularisée, avec un aspect caractéristique de cellules phylasiformes .

Son évolution est lente, dominée par l'accroissement locorégional et les troubles de compression.

La fragilité des éléments neurologiques encéphaliques explique que les chordomes de la base du crâne entrainent la mort en 2 à 3 ans, alors que les chordomes de la région pelvienne sont beaucoup plus longtemps tolérés.

Il s'agit pourtant dans tous les cas de tumeurs malignes donnant d'ailleurs des métastases à distance dans près de 10 % des cas.

Le traitement électif du chordome est la résection monobloc extratumorale. Celle-ci est pratiquement toujours impossible sur la base du crâne et on se résoud alors à la radiothérapie.

Dans la région pelvienne, au moment du diagnostic, les chordomes peuvent être réséqués de manière carcinologique près d'une fois sur 3. Malheureusement, la lenteur de l'évolution spontanée et l'absence fréquente de tout signe au stade où les tumeurs sont curables, et la lourdeur des séquelles neurologiques qu'il faut immoser au malade (perte des sphincters urinaires, rectaux et de la fonction génitale) sont telles que la plupart du temps, les tumeurs eradicables en monobloc sont en fait traitées par curetage-radiothérapie. Une telle attitude ne permet pourtant pas d'espérer la guérison. En effet, si la radiothérapie stabilise quelques temps la tumeur, elle ne permet pas de l'eradiquer et rend le traitement des récidives ultérieures plus difficile.

L'atteinte des vertèbres mobiles est plus rare, mais non exceptionnelle. Elle se manifeste le plus souvent par une zone d'ostéolyse centroporéale douloureuse. La biopsie est bien entendu indispensable, et pose un problème de voie d'abord particulièrement délicat, puisqu'il faut pouvoir l'enlever secondairement en monobloc avec la tumeur. La biopsie à l'aiguille transpédiculaire peut trouver là une de ses justifications. Le chordome d'une vertèbre mobile diagnostiqué tôt se présente dans des conditions généralement favorables à une résection monobloc. Cependant, la vertèbrectomie totale est une intervention majeure qui rebute fréquemment les médecins au stade où il voit le malade, d'autant que le malade est souvent âgé. Il s'agit pourtant là d'une décision qu'il faut savoir imposer au malade pour que celui-ci ne perde pas sa seule chance de guérison.