APPENDICITE AIGUE ET PERITONITE

S. GARCIA - Y. HELOURY - V. PLATTNER (CHRU - Nantes)

 


RAPPEL ANATOMIQUE
La base appendiculaire est située sur la face interne du caecum, en dessous de la dernière anse iléale, à la jonction des 3 bandelettes caecales.

En fonction de la position anatomique du caecum on pourra trouver l’appendice en position iliaque droite, pelvienne, ou sous-hépatique.

L’appendice lui-même, va présenter des variations dans sa localisation anatomique par rapport au caecum, pouvant être, latéro-caecal (position normale), rétro cæcal, ou mésocoeliaque.

La vascularisation de l’appendice est assurée par la branche terminale de l’artère iléocaeco-appendiculaire qui chemine dans le méso en se rapprochant de la partie distale de l’appendice.

1- Artère iléo-coeco-colique
2 - Artère caecale antérieure
3 - Artère caecale postérieure
4 - Artère appendiculaire
5 - Artère récurrente
6 - Méso
7 - Terminaison de l’artère appendiculaire


EPIDÉMIOLOGIE
L’appendicite survient à tout âge mais dans la population pédiatrique, Il s’agît essentiellement d’une pathologie de l’enfant de plus de 6 ans.

Etiologie
Il s’agit d’une infection bactérienne qui se développe au sein de la lumière appendiculaire avec atteinte de la muqueuse puis, progressivement des différentes tuniques de la paroi de l’appendice jusqu’à la nécrose qui entraîne alors une perforation.

Cette infection peut être favorisée par la présence d’un stercolithe qui obstrue alors la lumière de l’appendice.

Formes cliniques en fonction de l’âge
1 - Appendicite aiguë du grand enfant


Clinique
Signes fonctionnels et généraux
Il s’agit d’un tableau de douleur abdominale aiguë localisée à la fosse iliaque droite, d’intensité variable, dont l’expression est spontanée, sans irradiation dans sa forme non compliquée.
La fièvre fait partie du tableau clinique mais reste modérée (37°5 à 38° C) chez le grand enfant.
Des signes d’irritation péritonéale peuvent être associés : vomissements, nausées, parfois diarrhée. On peut également observer des signes urinaires à type de brûlures mictionnelles ou impériosités.

Examen clinique
Les signes constatés lors de l’inspection du patient dépendent de là gravité du tableau et de l’âge et c’est plus la palpation abdominale qui va permettre de poser le diagnostic.
Certaines manœuvres comme la palpation de la fosse iliaque droite lorsque le membre inférieur est décollé du plan du lit, ou la douleur provoquée à la marche permettent de sensibiliser l’examen en cas de symptomatologie fruste.

L’apparition d’une douleur vive lors de la décompression brutale de la fosse iliaque gauche est un bon signe d’irritation péritonéale (Signe de BLUMBERG).
L’irritation du muscle psoas responsable de l’attitude en psoïtis est surtout retrouvée lorsque l’appendice est situé en position rétrocoecale.
Le toucher rectal n’est pas réalisé chez l’enfant du fait de son caractère systématiquement douloureux et donc faiblement contributif au diagnostic.

Ce tableau clinique s’installe en 24 à 48 heures et doit faire évoquer le diagnostic d’appendicite aigu. La variété des formes cliniques chez l’enfant et l’existence de nombreux diagnostics différentiels ne permet pas toujours de conclure a une appendicite aiguë dès le premier examen. Il faut savoir attendre et répéter l’examen clinique afin de juger de l’évolution et des modifications de la palpation de l’abdomen pour affirmer le diagnostic avec plus de certitude.

Examens complémentaires
Imagerie
- Radiographie = l’ASP est systématique et permet d’objectiver:
Des signes indirects comme l’iléus secondaire (se traduisant par la présence d’une anse sentinelle).
- Une Image radio opaque de stercolithe appendiculaire qui constitue alors un élément d’indication opératoire formelle.

- Echographie = permet d’éliminer une autre cause de douleur abdominale (pathologie gynécologique, pathologie urologique, ...) ou bien visualise un épanchement péritonéal, voire même l’épaississement des tuniques appendiculaires lorsque l’appendice est facilement Individualisable.
Ceci ne constitue cependant pas un argument formel pour le diagnostic d’appendicite aiguë.


Biologie
Numération Formule Sanguine : montre classiquement (90 % des cas) une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles témoignant de l’existence d’un foyer Infectieux, mais ce signe est également retrouvé en forte proportion dans les cas d’appendice sain.

Protéines de l’inflammation : c’est le dosage de la C Réactive Protéine (CRP) qui est plus discriminatif lorsqu’il est supérieur à 5 ng/ml.

2 - Appendicite de l’enfant de moins de 4 ans
Sa fréquence est 10 fois moindre qu’après l’âge de 6 ans

Clinique
Signes fonctionnels et généraux

Il s’agit plus volontiers de formes cliniques graves avec retentissement sur l’état général.
La fièvre est un signe quasi constant, souvent élevée, supérieure à 38° c.
La douleur abdominale est spontanée, accompagnée de refus alimentaire, vomissements.

Examen clinique
L’enfant présente souvent une altération de l’état général, les signes d’inspection sont ici très importants, il faut rechercher une pâleur ou teint grisâtre, parfois des marbrures, la position des membres inférieurs, repliés sur l’abdomen.
L’examen de l’abdomen est difficile et doit être conduit avec douceur. On peut constater un météorisme avec un abdomen sensible dans son ensemble, plus douloureux dans la fosse iliaque droite. La réaction de défense abdominale est souvent présente, on peut également percevoir une masse correspondant à un plastron de la fosse iliaque droite.
Le tableau clinique est donc plus celui d’une occlusion fébrile qui évolue rapidement et l’enfant est rarement vu au stade d’appendicite débutante.

Examens complémentaires
Imagerie
- Radiographie = l’ASP montre des niveaux hydro-aériques ou une distension des anses grêles en rapport avec l’iléus.
- Echographie = elle prend ici toute sa valeur devant un tableau clinique peu spécifique, mettant en évidence une image de collection intra abdominale de la fosse iliaque droite. L’examen est cependant souvent gêné par la présence des gaz digestifs et sa réalisation doit être confiée à un échographiste confirmé.

Biologie
Retrouve également une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles dont l’importance ne permet pas de préjuger de la gravité des lésions.

Formes cliniques en fonction de la localisation

En fonction de la position anatomique du carrefour iléo-coeco-appendiculaire (voir schéma), on distingue classiquement 4 tableaux cliniques:

1 - Appendice rétrocoecal
Le foyer inflammatoire est alors au contact du psoas, l’irritation péritonéale est moins marquée, les vomissements sont plus rares et les signes d’examen cliniques sont plus discrets au niveau de la fosse iliaque droite.

Les signes d’examen sont localisés à la fosse lombaire droite (douleur à la palpation de la paroi postérieure, empâtement,..), on peut aussi retrouver l’attitude en psoïtis qui se traduit par une flexion de la cuisse sur le bassin dont l’extension forcée est douloureuse, par ailleurs responsable d’une attitude caractéristique à la marche.

2 - Appendice pelvien
La position basse de l’appendice est responsable de inflammation du cul de sac de Douglas, la symptomatologie est donc parfois trompeuse avec la présence de signes urinaires irritatifs (brûlures mictionnelles, impériosités,..) pouvant en imposer pour une infection urinaire basse.

Il peut également exister des signes fonctionnels digestifs à type de ténesme rectal ou diarrhée par irritation de l’ampoule rectale en arrière.

Chez la jeune fille en période pré-pubertaire, la symptomatologie peut orienter vers une pathologie de l’appareil génital.

3 - Appendice sous hépatique
L’appendice est alors haut situé, les vomissements sont fréquents et les signes cliniques maximum au niveau de l’hypochondre droit, pouvant faire évoquer une atteinte vésiculaire.

4 - Appendice méso coeliaque
La principale caractéristique de cette forme clinique est la présence d’un iléus réflexe important par irritation des anses grêles au contact de l’appendice.
Le tableau clinique est donc celui d’une occlusion fébrile, la certitude diagnostique ne peut être apportée que par l’intervention chirurgicale.

sous hépatique mésocœliaque pelvienne







latéro-caecalerétro-caecale
Interne méso- et rétrocaeliaqueIi

Différentes localisations anatomiques de l'appendice



TRAITEMENT
Technique chirurgicale
Appendicectomie par voie de Mac Burney
On réalise une voie d’abord horizontale en regard de la fosse iliaque droite qui dissocie les différents plans musculo-aponévrotiques jusqu’au péritoine. Cette incision est peu délabrante, ne sectionnant aucun élément noble et permet de s’exposer de façon satisfaisante, quelque soit la présentation anatomique. La seule limitation de cette voie d’abord est la constatation d’une péritonite généralisée qui peut nécessiter un second abord permettant une meilleure exposition.

Appendicectomie par voie cœlioscopique
Technique de première intention dans le cas de l’appendicite non compliquée, la cœlioscopie présente plusieurs avantages par rapport à la chirurgie classique:
-Exploration de l’appareil génital chez la fille
-Chez l’enfant obèse
-Bénéfice pariétal (On constate en effet une diminution des abcès de paroi)
-Peut-être une diminution des complications post-opératoires à long terme avec notamment moins de brides (?)

Suites opératoires
La reprise du transit intestinal et la réalimentation sont fonction du degré de retentissement péritonéal et de l’état général du patient, habituellement dans les 48 heures.
L’antibiothérapie est débutée dès les prélèvements faits en per-opératoire, pour une durée de 24 heures en cas d’appendicite simple, 5 jours par voie intraveineuse en cas d’abcès ou de perforation appendiculaire.

Complications post-opératoires
Infectieuses
I - Abcès de paroi survenant volontiers après une appendicectomie sur appendice perforé ou gangrené, cette complication est due à la contamination per opératoire de la paroi, elle ne nécessite que des soins locaux dans la majorité des cas mais on peut être amené à pratiquer l’évacuation d’une collection purulente.

2 - Abcès profond résiduel : annoncé par la réapparition de fièvre et de signes locaux d’irritation des organes de voisinage (vessie, intestin grêle), son diagnostic est confirmé par l’échographie qui visualise la collection liquidienne. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose associée à une élévation de la CRP.
Chez l’enfant, le traitement est médical, par administration d’une antibiothérapie intraveineuse guidée par les prélèvements réalisés lors de l’intervention.
Cette antibiothérapie est poursuivie pour une durée totale de 3 semaines avec contrôles échographiques. Dans quelques cas, il est cependant indispensable de recourir à la chirurgie pour réaliser l’évacuation de la collection profonde.

Occlusion
- Précoce, elle est associée à la persistance d’un foyer infectieux.
- Les occlusions tardives sont le fait de brides fibreuses situées en regard de la voie d’abord et peuvent survenir de nombreuses années après l’appendicectomie.
Le traitement de cette complication est tout d’abord médical par aspiration nasogastrique et réanimation hydroélectrolytique puis chirurgical le cas échéant.


LES APPENDICITES COMPLIQUEES

a
bcès appendiculaire
C’est le tableau clinique initial retrouvé dans environ 50 % des cas chez le jeune enfant. Cette forme clinique représente un des mode évolutif qui fait suite à la perforation de l’appendice dans lequel la diffusion de l’infection est "contenue" par le grand épiploon et les anses grêles et aboutit à la constitution d’un véritable abcès cloisonné de la grande cavité péritonéale.
La fièvre est toujours présente (38°5 C), les signes d’irritation du péritoine sont importants avec constitution d’un syndrome occlusif. On retrouve un empâtement de la fosse iliaque droite avec parfois perception d’une véritable masse qui correspond aux différents éléments cloisonnant l’abcès.

L’échographie visualise une collection intra-péritonéale.

Le traitement est chirurgical en association à l’antibiothérapie par voie intraveineuse.

Péritonite aiguë généralisée
Caractérise la diffusion du processus infectieux à l’ensemble de la cavité péritonéale. Elle peut apparaître d’emblée ou faire suite au stade d’abcès appendiculaire. Le tableau clinique est évident devant la constatation d’une contracture abdominale douloureuse associée à une fièvre à 39°C, avec vomissements et diarrhée. L’échographie abdominale à peu d’intérêt car les signes retrouvés (épanchement liquidien) sont peu spécifiques, parfois même faussement rassurant faisant évoquer une simple gastro-entérite.

Le traitement est chirurgical avec probablement une place pour la cœlioscopie lorsque l’iléus n’est pas encore trop important. Les mesures de réanimation hydroélectrolytique préopératoire sont indispensables car l’état général de ces enfants est souvent très altéré.

Il faut laver la cavité péritonéale afin de ne pas laisser de foyer purulent susceptible de persister sous la forme d’un abcès profond.

L’antibiothérapie doit être administrée par voie veineuse, de façon prolongée et couvrant un large spectre à la fois aérobie et anaérobie.


POUR EN SAVOIR PLUS :
Chirurgie digestive de l’enfant,
P. Hélardot, J. Bienaymé, F. Bargy ; Ed. Douin, 1990, Paris.